appunti del dott. Claudio Italiano
L'aspetto terapeutico più importante della colonscopia è costituito dalla rimozione dei polipi colici; costituisce uno dei maggiori risultati conseguiti nel campo della gastroenterologia.
E' stato dimostrato che la rimozione degli adenomi è in grado di ridurre in modo consistente l'incidenza del cancro del colon. I polipi, sia peduncolati che sessili, possono essere rimossi per via endoscopica da qualsiasi tratto del colon.
E' chiaro che l'endoscopista richiederà sempre l'indagine istologica del polipo escisso e che in caso di sospetto di lesione cancerizzata, affiderà sempre al chirurgo oncologo il proseguo delle cure specifiche del caso.
Molti polipi sono adenomi; questa istologia è propria della maggioranza dei piccoli polipi del colon (< 5 mm). Dal momento che molti polipi sono adenomi, qualsiasi polipo venga individuato nel corso di una colonscopia diagnostica deve essere al tempo stesso rimosso.
Ogni endoscopista deve essere in condizioni di effettuare una polipectomia nel momento in cui individua un polipo, cosa che avverrà di frequente. Non è necessario che il paziente debba ritornare per una successiva polipectomia e non vi sono indicazioni per una colonscopia esclusivamente diagnostica.
Neoplasia con aspetto polipoide, cancerizzata,
del colon ascendente, caso personale
Il colon dev'essere adeguatamente deterso allo scopo di ottenere una buona visualizzazione e di ridurre la concentrazione di gas potenzialmente esplosivi sino a livelli non combustibili. Questo significa che gli zuccheri fermentabili (mannitolo) devono essere evitati nel praticare la toilette del colon da batteri e materiale fecale. Qualsiasi altro metodo di preparazione è adatto per l'elettrochirurgia, sia esso l'olio di castoro associato a clisteri, il citrato di magnesio con clisteri, la fosfosoda o le soluzioni elettrolitiche. L'insufflazione del colon con diossido di carbonio, che qualcuno considera necessaria per evitare il rischio di esplosioni indotte dalle scintille, è considerata opzionale. Prima di una polipectomia endoscopica non è necessario controllare di routine i parametri coagulativi.
Molti pazienti
non hanno bisogno di essere sottoposti a test quali la conta delle piastrine, il
tempo di protrombina, il tempo di sanguinamento o il tempo di coagulazione. E' importante
invece ricercare un'anamnesi positiva per disordini
dell'emostasi, compresa qualsiasi tendenza ad un eccessivo sanguinamento in
conseguenza di ferite, di procedure chirurgiche o di estrazioni dentarie.
Gli anti infiammatori non steroidei e l'aspirina, che possiedono specifiche proprietà antipiastriniche,
devono essere sospesi per una settimana prima dell'esame endoscopico. Questa precauzione
riguarda anche qualsiasi farmaco da banco contenente aspirina. I pazienti in terapia
anticoagulante possono essere sottoposti a colonscopia in tutta sicurezza, ma la polipectomia andrà evitata a causa dei rischi di sanguinamento.
Quando è necessario rimuovere polipi in pazienti in terapia anticoagulante ad
alto rischio per episodi trombotici (per esempio i portatori di valvole cardiache
protesiche), è necessario un periodo di ricovero, durante il quale l'effetto anticoagulante
verrà mantenuto mediante l'eparina, che possiede una breve durata d'azione.
Il coumadin ed altri anticoagulanti orali e gli antiaggreganti dovranno essere interrotti.
Quando i livelli di protrombina ritornano nel range normale, la polipectomia può essere effettuata, dopo aver sospeso per quattro ore la terapia eparinica. Se non si verifica sanguinamento durante la polipectomia, quattro ore dopo si può risomministrare eparina e ritornare alla terapia con coumadin. Il paziente dovrà rimanere in ospedale sotto trattamento eparinico fin quando il tempo di protrombina non sia tornato a livelli terapeutici.
Tutte le unità elettrochirurgiche a stato solido sono adatte. Esse sono in grado di produrre una corrente continua (corrente di taglio) oppure ca-ratterizzata da onde interrotte (corrente di coagulazione). Alcuni apparecchi sono in grado di combinare le due forme d'onda in modo da ottenere una cosiddetta "corrente miscelata". Allorché l'unità elettrochirurgica è regolata al livello ottimale, non sarà necessario ricorrere ad un aumento di potenza durante la rimozione del polipo, sia esso di dimensioni piccole o grandi, o quando si alterna un'ansa da polipectomia con una pinza isolata per "hot biopsy". Sono disponibili parecchi modelli di ansa per polipectomia. Un'ansa di grosse dimensioni misura approssimativamente 6 cm in lunghezza e 2 cm in larghezza; un'ansa piccola misura 3 cm in lunghezza per 1 cm in larghezza. Solo pochi endoscopisti ricorrono alla tecnica di fabbricarsi da sé le anse; per lo più si preferisce adoperare quelle commercializzate dalle industrie. Non vi sono grandi differenze tra le anse ovali, foggiate a crescent, oppure esagonali, dal momento che la tecnica è uguale in tutti i casi. Un'ansa a filo sottile seziona un polipo più rapidamente di una a filo spesso, e questo deve essere tenuto presente quando si passa da un tipo all'altro di ansa. La pinza per "hot biopsy" è una pinza isolata elettricamente che consente alla corrente di fluire attraverso la sua Intera lunghezza senza dispersioni al livello del colonscopio. Queste pinze dirigono l'energia elettrica nel tessuto circostante le branche, ottenendo contemporaneamente una cauterizzazione della base del polipo ed il recupero di un frammento bioptico, racchiuso nelle branche. In caso di sanguinamento è utile disporre di un'attrezzatura adatta per l'emostasi. Un ago del tipo adoperato per le varici è utile, poiché può essere adoperato per l'iniezione di una soluzione 1:10000 di adrenalina. La disponibilità di una sonda termica o di un elettrodo BICAP sono altrettanto utili allorché si verifica un sanguinamento.
La sezione di un polipo con l'ansa diatermica è frutto di due forze. Entrambe devono essere utilizzate contemporaneamente perché si ottenga una polipectomia pulita, esente da sanguinamento e senza eccessivo danno termico alla parete colica. Queste due forze sono il calore, risultante dalla cauterizzazione, e la forza meccanica di sezione esercitata dalla chiusura del filo dell'ansa. Il calore da solo non è in grado di sezio-nare un polipo, mentre la sola forza meccanica può sì sezionare il polipo, ma ciò provocherebbe un sanguinamento immediato venendo a mancare l'azione coagulativa del calore sui vasi sanguigni. Sia la corrente di taglio che di coagulazione (o una miscela di entrambe) possono provocare il riscaldamento dei tessuti, ma la sezione di un polipo con la sola corrente di taglio, che provoca lo scoppio delle singole cellule, può provocare un successivo sanguinamento dalla sede della polipectomia per mancanza di emostasi adeguata. Un articolo recente (10) ha sottolineato che l'uso della corrente miscelata provoca una maggiore incidenza di sanguinamento immediato, mentre l'uso della corrente di coagulazione pura è associata con un maggior tasso di sanguinamento post- polipectomia ritardato.
La potenza dell'elettrobisturi è variabile. Ciascun endoscopista deve de-terminare il tipo di corrente da adoperare, l'adatta potenza ed il tempo necessario per sezionare un polipo. Non vi sono regole relative al numero di W-s o J da usarsi per la sezione dell'impianto ampio o sottile del polipo alla parete colica. In generale, la potenza erogata dovrebbe essere media o bassa e la corrente dovrebbe essere di coagulazione pura o miscelata. Il rilascio di energia dovrebbe essere continuo una volta che la polipectomia è stata iniziata (diversamente da quanto si fa allorché si preme in maniera intermittente l'interruttore a pedale), ed il collaboratore che serra l'ansa dovrebbe effettuare la manovra con lentezza e non serrare l'ansa rapidamente; egli deve iniziare la chiusura dell'ansa allorché gli viene richiesto, dopo l'inizio dell'erogazione della corrente. Molto dell'effetto di sezione sul polipo viene ottenuto dalla forza meccanica generata dal ritiro del filo dell'ansa dentro la sua guaina. Il corretto uso dell'unità elettrochirurgica fornirà la coagulazione termica dei vasi sezionati nell'interno della base del polipo. Il tessuto invece verrà discontinuato dalla forza meccanica della chiusura dell'ansa.
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