Il piede diabetico è una condizione in cui la cute del piede va incontro a sofferenza, sia per la neuropatia diabetica, sensitiva, autonomica e motoria, sia per l'ischemia conseguente all'arteriopatia periferica che caratterizza il circolo periferico del paziente con diabete.
Ovviamente il trattamento del piede diabetico comprende gli interventi di un team di esperti, per esempio di un podologo, di un diabetologo, del chirurgo vascolare, dell'ortopedico, poiché gli interventi da attuare sono a molteplici livelli.
Infatti, ad una prima valutazione del chirurgo vascolare, per quanto concerne la tensione di ossigeno in periferia, tramite la pletismografia (cfr piede diabetico ischemico, la cura), segue una fase di indagini strumentali, fra cui un ecocolordoppler TSA, allo scopo di valutare il circolo arterioso periferico, di solito deficitario a livello delle aa. tibiali e poplitee.
Ma ciò che occorre valutare in questa sede è su come trattare l'infezione delle ulcere trofiche.
Un'ulcera quando è infetta, è molto dolorante, secerne materiale fetido, c'è una cellulite nei tessuti limitrofi, l'arto può essere edematoso e deve essere trattata subito poiché l'amputazione di dita del piede o di un avampiede o di un arto presuppone nell'85% dei casi un'ulcera trofica infetta e può essere un'evenienza possibile dal 10-60% dei casi.
Altri segni sono la leucocitosi, la febbre, l'aumento della PCR e la batteriemia nel 20% dei casi, fino a giungere al quadro drammatico di shock settico.
Le infezioni sono in genere monomicrobiche, anche non è escluso che diversi germi possano essere implicati.
I germi più usuali sono lo staphilococcus aureus ed epidermidis,
a seguire il Proteus mirabilis, il clostridium perfringens, l'E.coli e varie specie
di Enterococcus fra cui il faecalis.
Ovviamente una delle problematiche che il medico
deve affrontare è la scelta dell'antibioticoterapia per via del problema delle farmaco
resistenze.
Nel 2007 Sentry, Antimicrobial Surveillance Program, ha presentato
risultato preoccupanti circa la presenta di specie batteriche della cute infetta
multi resistenti, in genere staphilococcus aureus, pseudomonas aeruginosa ed enterococcus.
In particolare sono stati segnalati ceppi di Staphilococcus aureus MRSA, o meticillinoresistente,
di cui l'Italia è particolarmente colpita, stante la diffusione e la circolazione
notevole di antibiotici nei trattamenti dei pazienti.
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L'impiego di teicoplanina e di glicopeptidi ha portato allo sviluppo di ceppi GISA, glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus (GISA).
La farmaco resistenza è un fenomeno diffuso tra i Gram negativi ed i Gram positivi.
Soprattutto l'impiego di un tampone da ferita e l'antibioticogramma sono delle indagini auspicabili in questi pazienti diabetici ed il prelievo deve essere fatto dal fondo delle lesioni, senza strisciare i tamponi in superficie.
Le infezioni delle ulcere possono essere suddivise in:
a) Infezioni non severe
b) Infezioni severe
Da Gram +, impiegare : penicilline, cefalosporine di prima generazione
Da Gram + e Gram - a flora mista, impiegare: fluorochinoloni ed inibitori delle
Betalattamasi
Da Gram + e Gram -, impiegare: inibitori delle Beta-lattamasi, cefalosporine di
seconda e terza generazione
Cocchi gram + e Gram - MRSA improbabile: carbapenen, clindamicina e aminoglicosidi
MRSA probabile: glicopeptidi, linezolide, cefalosporine di terza e quarta generazione,
fluorochinoloni e metronidazolo.
Il trattamento antibiotico si intende prolungato talora fino a tre-sei mesi, anche
se prosegue per os, in genere impiegando un inibitore delle girasi per os o un'amoxocillina.
Infine va testato se c'è osteomielite, condizione quest'ultima che è considerata
un indice prognostico particolarmente sfavorevole, responsabile di amputazione per
il rischio notevole di diffusione dell'infezione e di sepsi.
Le indagini da richiedere in questo senso saranno:
• Rx piede
• TAC
• Scintigrafia ossea
• RMN
La diagnosi di osteomielite si avvale anche, all'atto della visita del paziente,
dell'impiego di sonde smusse e specilli da affondare nelle lesioni, della presenza
di cellulite intorno alle lesioni che può far sospettarne il loro approfondimento
nei tessuti, i segni radiologici successivi e la diagnosi istologica, probe to bone.
La cura si avvarrà dunque dei seguenti accorgimenti:
• Rimozione dell'osso necrotico
• Cura delle lesioni
• Controllo glicometabolico
• Scarico delle lesioni (cfr scarpe piede diabetico)
• Antibioticoterapia per via parenterale o per os
• Follow up attento del paziente
Per approfondire il tema del piede diabetico:
Il piede diabetico
Il piede diabetico introduzione
Il piede diabetico neuroischemico
La neuropatia diabetica
Dolore alle gambe e diabete,
fai il test e scopri se è neuropatia
Neuropatia e trattamento con acido lipoico
La neuropatia diabetica, le varie manifestazioni
sistemiche
indice di diabetologia