La pH-metria esofagea ambulatoriale non può certo essere considerata una metodica nuova. I primi studi nell'uomo risalgono a circa 40 anni fa ed all'inizio dagli anni '70 sono stati pubblicati i lavori, ormai considerati storici, che hanno consentito di stabilire i limiti di normalità del reflusso gastro-esofageo. Da allora si è avuta una sempre maggiore diffusione, in ambito sia medico che chirurgico, di questa metodica, che ha avuto il grande merito di fornire uno strumento relativamente semplice ed affidabile per avviare studi di fisiopatologia. Pur tuttavia la pH-metria esofagea non può essere considerata una metodica di indagine ormai consolidata.
Il sistema di rilevazione è rappresentato da elettrodi sensibili alla concentrazione degli idrogenioni; gli elettrodi sono talmente miniaturizzati da poter essere introdotti agevolmente nell'esofago del paziente.
Di queste sonde ne esistono diversi tipi. Vi è poi un sistema di elaborazione del segnale pH-metrico, formato da componenti elettronici e da un'interfaccia analogico-digitale. Le recenti acquisizioni in campo clinico e patogenico hanno dimostrato come la malattia da reflusso gastro-esofageo possa dar luogo a molteplici manifestazioni extraesofagee, tra cui principalmente quelle a carico del distretto oro-faringeo e delle prime vie aeree. Rappresenta la misurazione della concentrazione ambientale di H+ (pH) mediante un elettrodo introdotto in un primo tempo nello stomaco e successivamente ritirato nell'esofago.
La pH-metria misura la concentrazione degli idrogenioni dissociati o liberi; in questo si differenzia dalla titolazione che, al contrario, misura l'acidità totale. I valori riscontrati (che possono venire letti nell'apparecchio o registrati su carta) permettono di apprezzare le variazioni del pH tra l'ambiente gastrico e quello esofageo (normalmente 1,5-2 nel primo; 6,3-7 nel secondo), ma soprattutto di individuare cambiamenti del pH nell'esofago terminale, dovuti al reflusso di succo gastrico acido dallo stomaco in esofago.Es. di registrazione in un paziente con ernia jatale. All'inizio della registrazione il tracciato presenta alcuni reflussi; dopo il pasto, e soprattutto quando il paziente assume la posizione supina, i valori di pH diventano marcatamente acidi e la traccia pH-metrica assume un andamento francamente di tipo gastrico.
Per l'esecuzione dell'esame il paziente deve essere a digiuno, cosciente
e collaborante. La tecnica phmetrica, sia da sola che in associazione con altri
tests, viene oggi considerata l'indagine più affidabile al fine di evidenziare l'eventuale
esistenza del reflusso gastroesofageo. In questa evenienza la capacità lesiva è
direttamente proporzionale al pH gastrico, alla quantità del succo che si versa
in esofago ed al tempo di permanenza in esso, che a sua volta dipende dalla capacità
di clearing dell'esofago stesso:
- lesività del reflusso = PH x quantità x durata esposizione / clearing esofageo
Si intende per reflusso gastroesofageo il passaggio involontario ed incosciente in esofago del contenuto liquido dello stomaco, indipendentemente dalla partecipazione della, muscolatura addominale e non accompagnantesi a sensazione di vomito. Introducendo l'elettrodo esplorante nella cavità gastrica, vengono normalmente registrati valori di pH oscillanti tra 1 e 2; retraendolo lentamente si osserverà ad un certo punto una brusca risalita del pH (zona di transizione), ( che indica il passaggio in esofago e che corrisponde anatomicamente al L.E.S. (Lower Esophageal Sfincter); l'ulteriore retrazione coinciderà con la comparsa nel tracciato di un plateau phmetrico oscillante tra 6 e 7.
Allo scopo di meglio chiarire l'esistenza e l'entità del reflusso sono stati ideati
dei tests di provocazione:
— Test di Grossmann: si introducono nel lume gastrico 300 cc di HC10,1 N;
si realizza una condizione favorevole per evidenziare i reflussi;
— Test di Bernstein o del dolore esofageo evocato. Si instillano nel
terzo medio dell'esofago, 100-200 gtt/m' di soluzione di HC1 0,1 N; in caso di esofagite
ulcerativa si provocherà l'insorgenza di bruciore retrosternale o dolore similanginoso.
Tale test si utilizza anche per differenziare il dolore anginoso da quello esofageo.
Il successivo lavaggio esofageo con soluzione fisiologica o meglio con soluzione
di bicarbonato, fa scomparire i sintomi;
— Acid clearing test ha lo scopo di valutare la capacità del soggetto di
ripulire il lume esofageo dal succo gastrico nocivo.
Si introducono nell'esofago 15 mi di HC1 0,1 N e contemporaneamente si registrano i
valori pressori e di pH. Si invita poi il paziente a deglutire ogni 30" e si contano
il numero delle deglutizioni necessarie a far risalire il pH a 5. Risulta positivo
se il numero delle deglutizioni necessarie è superiore a 15 e sta ad indicare:
a) un deficit motorio esofageo (individuabile attraverso lo studio manometrico);
b) presenza di ripetuti episodi di reflusso, che mantengono il pH a valori bassi.
Si può procedere al monitoraggio continuo del pH endoesofageo posizionando l'elettrodo
a 5 cm dal L.E..S. e procedendo alla registrazione continua per lunghi periodi,
facendo assumere al paziente varie posizioni (supino, prono, sdraiato sui fianchi).