Il peritoneo è un rivestimento dentro il quale sono contenuti i visceri; come una federa accoglie al suo interno un cuscino, così il peritoneo accoglie al suo interno, a mò di un "sacco" i visceri.
Inoltre è un ottimo "guardiano" dell'intestino ed in caso di infiammazioni, per esempio un'appendicite, interviene come una "mano provvida" e ricopre una parte del viscere infiammata o che inizia a perforarsi, costituendo ciò che poi formerà il "piastrone", vale a dire una lesione anatomopatologica caratteristica dell'appendicite flemmonosa suppurativa, costituita da un ammasso fibrino-purulento clinicamente apprezzabile come una tumefazione dolente alla palpazione.
Questo appresi dal mio chiarissimo professore Brancato di patologia chirurgica, quando ancora ventenne mi accingevo allo studio della patologia chirurgica...
La peritonite acuta è una malattia infiammatoria del peritoneo che, oltre alla sintomatologia locale, può associarsi a gravi manifestazioni sistemiche e che comporta una mortalità del 10-40% dei casi.
Quando è interessato tutto il peritoneo, si parla di peritonite diffusa.
Esistono anche peritoniti localizzate, di solito limitate dalle aderenze che il peritoneo forma con le strutture circostanti (ascesso peritiflitico, ascesso subfrenico, ascesso del cavo di Douglas, ascesso coperto da anse intestinali).
Il peritoneo reagisce a qualsiasi stimolo e si difende dalle infezioni circoscrivendo qualsiasi processo infiammatorio. La peritonite ha serie ripercussioni generali che si riassumono in ipovolemia e sepsi.
L'ipovolemia insorge a causa di una perdita idro-elettrolitica nel lume intestinale, che causa un ileo paralitico; il richiamo di liquidi dal compartimento extracellulare aggrava disidratazione e ipovolemia.
Si forma trasudato che talvolta muta e cambia in essudato formando così ingenti sequestri di liquidi e proteine in caso di essudato. La sepsi e la tossiemia è dovuta all'assorbimento di tossine e mediatori della flogosi che possono così esercitare la loro azione a livello sistemico con conseguente grave instabilità emodinamica causando talvolta stati di shock settico.
Peritonite purulenta.
Di solito si tratta di un'infezione mista provocata da batteri provenienti dalla flora intestinale.
La contaminazione è causata da una perforazione infiammatoria, da un cancro o da una rottura traumatica dell'intestino.
Raramente la peritonite è causata da una migrazione batterica in corso di malattia infiammatoria cronica o di infarto intestinale. Nelle sepsi sistemiche i microorganismi possono raggiungere il peritoneo per via ematogena.
In rari casi si verifica una diffusione di germi dalle tube uterine (per esempio gonococci) o una peritonite tubercolosa.
Peritonite chimico-tossica.
Esistono diverse sostanze che provocano una intensa irritazione peritoneale e che generano una peritonite non purulenta. Tra le sostanze irritanti vanno ricordate il talco (polvere dei guanti), il succo pancreatico, l'urina, i mezzi di contrasto a base di bario e la bile.
Senza dubbio la peritonite biliare pura è un'evenienza rara; più spesso si produce una peritonite biliare purulenta causata da bile infetta. In corso di insufficienza renale avanzata, la ritenzione di prodotti del metabolismo può causare una peritonite uremica.
I principali sintomi sono il dolore e la contrattura di difesa dell'addome.
Di solito compare iperpiressia, ma può anche mancare. Nel caso di perforazione di un organo cavo, compare un dolore intenso e improvviso.
Al contrario, nelle peritoniti localizzate e nei quadri chimico-tossici, il dolore può insorgere lentamente. L'addome, quando compare la reazione di difesa, si presenta di consistenza lignea.
Tipicamente si presenta dolore da rimbalzo (Segno di Blumberg).
Gli effetti sistemici più gravi di una peritonite sono causati da mediatori liberati dai tessuti infiammati. Tra questi vanno ricordati l'istamina, le prostaglandine, la serotonina, la bradichinina, i leucotrieni e i trombossani.
Anche le tossine batteriche liberate in corso di peritoniti purulente svolgono un ruolo patogenetico importante. Spesso, durante una peritonite, soprattutto nei quadri diffusi, compare un ileo paralitico.
La formazione di depositi di fibrina e aderenze possono provocare in seguito un ileo meccanico. Altre possibili complicanze sono costituite da alterazioni della coagulazione, insufficienza circolatoria e acidosi metabolica.
In genere una peritonite diffusa non trattata evolve in shock settico con disfunzione multiorgano.
aumento dell'ematocrito, azotemia, riduzione della sodiemia, leucocitosi neutrofila,
ridotta clearence della creatinina, ipoalbuminemia, riduzione dei fattori della
coagulazione, aumento degli indici di necrosi cellulare (GOT, GTP, LDH), iperbilirubinemia,
aumento di gammaGT, fosfatasi alcalina, ipossiemia, alcalosi respiratoria, acidosi
metabolica quando insorge shock ipovolemico o settico.
Come prima misura la peritonite deve essere trattata con un'associazione di antibiotici, che in seguito vengono modificati in base all'antibiogramma. In ogni caso è fondamentale eseguire una laparotomia precoce al fine di risolvere la causa scatenante, per esempio resecando le porzioni intestinali ischemiche o suturando un'ulcera perforante.
Durante l'operazione si esegue un lavaggio addominale abbondante e si posiziona un drenaggio fisso per poter eseguire lavaggi in continuo. Questi lavaggi riducono la concentrazione dei mediatori e delle tossine, eliminano i resti di tessuto necrotico e riducono la carica microbica.
In caso di peritonite batterica diffusa o di lunga durata (più di 12 h), così come nei casi di peritonite dell'addome superiore associata a complicanze organi che (per esempio ulcera perforante), spesso l'addome non viene richiuso, o meglio viene suturato parzialmente, lasciando in sede un tubo di drenaggio, poter eseguire lavaggi ripetuti.
Un'alternativa consiste
nel lavaggio a tappe, nel quale dopo l'intervento l'addome viene richiuso per poi
essere riaperto ad intervalli di 1-2 giorni per consentire nuovi lavaggi.
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