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Management del paziente settico, la disfunzione degli organi

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Sepsi e rischi per la vita

Gli organi e gli apparati principalmente colpiti e il coinvolgimento dell'infermiere nel la valutazione della loro disfunzione possono così essere schematizzati come appresso riportato.

E' compito del medico fare il punto della situazione clinica del paziente ed attuare gli adeguati provvedimenti.

La sepsi, ricordiamocelo, è una condizione di estremo pericolo "quoad vitam", per cui è necessario ed opportuno gestire il paziente in terapia intensiva o sub-intensiva con continuo monitoraggio dei parametri vitali e bioumorali.

Noi distinguiamo scolasticamente 4 stadi della sepsi - vedi il paziente settico:

a) SIRS

b) SEPSI

c) SEPSI SEVERA

d) SHOCK SETTICO

Durante queste fase della sepsi, gli organi vanno incontro ad insufficienza ed il paziente necessita di opportuno trattamento rianimatorio.

- Per l'ipotensione, si deve intervenire sul circolo ematico e sulla pompa cardiaca
- Per l'ipossiemia sulla ventilazione polmonare
- Per la vigilanza si deve intervenire sulla sedazione e/o assistenza in caso di coma
- Per l'insufficienza renale, con apporto di liquidi, con la emodialisi e l'ultrafiltrazione
- Per le infezioni, si procede con emocoltura, terapia empirica iniziale e mirata appena possibile
- Per i decubiti, con posizionamento di materasso e toilette delle lesioni ulcerate

 

Disfunzioni degli organi e apparati più colpiti in corso di sepsi

Compromissione del sistema nervoso centrale

Rischi in corso di compromissione del SNC

Alterazioni dello stato di coscienza
• Insorgenza di eventi vascolari cerebrali
• Confusione
• Irrequietezza
Agitazione
Coma

Monitoraggio

Trattamento

• Sorveglianza durante la somministrazione di farmaci anestetici endovenosi e curari
• Valutazione dell'efficacia della terapia antalgica
• Corretto uso della contenzione
• Prevenzione e trattamento delle lesioni da compressione e da decubito

Compromissione del polmone in corso di sepsi

Rischio

• Ipossiemia e/o ipocapnia:
— PO2 <70 mmHg 

— SpO2 < 92 %

— PCO2 < 30 mmHg

Manifestazione

Il paziente in ipossiemia presenta:
• Tachipnea
Sub-cianosi, cianosi
Sudorazione
Agitazione, confusione
Aritmie cardiache
 

Monitoraggio

• SpO2 • EGA seriati• EtCO2 • Frequenza respiratoria • Volume corrente

Il paziente di solito iperventila ed elimina anidride carbonica causandosi una condizione di  alcalosi respiratoria (PaCO2 bassa e pH arterioso aumentato) si verifica precocemente, in parte come meccanismo di compenso all'acidosi lattica. Il bicarbonato sierico è di solito basso mentre i livelli dei lattati sierici ed ematici sono aumentati. Con il progredire dello shock, l'acidosi metabolica peggiora e il pH ematico si abbassa. L' insufficienza ipossiemica respiratoria precoce porta a un rapporto PaO2:FiO2 ridotto e talvolta ad ipossiemia manifesta con PaO2 < 70 mmHg.  Tutte queste condizioni vanno corrette in terapia intensiva, regolando il flusso di gas e correndo i valori di bicarbonati e di liquidi e cristalloidi infusi.

Trattamento del paziente settico respiratorio

• Assistenza al paziente con "fame d'aria

• Gestione infermieristica delle protesi e dei supporti ventilatori invasivi e non invasivi atti a ottenere una ventilazione "dolce" (Vt 6 — 8 ml/kg)
• Attenzione al rischio di ipercapnia

• Adeguate precauzioni per limitare le desaturazioni temporanee

• Precoce raccolta delle secrezioni bronchiali a scopo microbiologico-colturale

• Drenaggio posturale, pronazione

• Prevenzione e trattamento delle lesioni da compressione e da decubito

 

Compromissione del rene in coso di sepsi

Rischio

• Insufficienza renale acuta: si manifesta con

Oliguria 

• Anuria

• Incremento nel sangue di metabolici tossici come urea, creatinina e potassio

Monitoraggio

• Diuresi oraria: target 0,5 ml/kg/ora

• PVC target: 10-12 cmH2O

• Controllo frequente di bilancio idroelettrolitico

ECG


Trattamento del paziente con sepsi ed insufficienza renale

• Precoce e massimale riempimento vascolare: Si possono utilizzare misurazioni emodinamiche con un catetere venoso centrale o un catetere polmonare arterioso quando il tipo specifico di shock è poco chiaro o sono necessari grossi volumi di liquidi (p. es., > 4-5 L di cristalloide bilanciato entro 6-8 h). Le misurazioni di una riperfusione efficace includono la ScvO2 e la clearance del lattato (ossia, riduzione in percentuale dei livelli di lattato nel siero in 6-8 h). L'obiettivo è raggiungere una ScvO2 ≥ 70%. L'obiettivo di riduzione del lattato sierico va dal 10 al 20%. Il rischio di sviluppare un edema polmonare può essere controllato ottimizzando il precarico; i liquidi devono essere somministrati sino al raggiungimento di una pressione venosa centrale di 8 mmHg (10 cm-H2O) o di una pressione di occlusione dell'arteria polmonare da 12 a 15 mmHg.

• Precoce urinocoltura per controllare evt infezioni delle vie urinarie, specie in corso di interventi chirurgici alla pelvi.

• Controllo di nausea e vomito come possibili effetti dell'uremia 

• Gestione infermieristica dei presidi atti alla depurazione extra-renale


Sistema cardio-circolatorio e sepsi

Rischio

• Turbe del ritmo cardiaco

Stato di Shock


Manifestazione

• Tachicardia

Aritmia

Ipotensione arteriosa sistemica

• Alterazioni di PVC e Wedge

Oliguria, anuria


Monitoraggio

ECG
• PA sistemica
• PVC
• Diuresi oraria
• Quando possibile: Sv0 CO e PA polmonare e Pressione capillare polmonare.

Trattamento della sepsi in corso di interessamento del sistema circolatorio

• Stretta e precoce sorveglianza al precoce e massimale riempimento vascolare
• Saturazione del sangue venoso misto target: > 70%
• PA sistemica Sistolica target: > 90 mmHg
• PA sistemica Media: > 70 mmHg
• PVC target: 10-12 cmH
• Diuresi oraria target: Q.U. > 0,5 ml/kg/ora
• Sorveglianza durante la somministrazione di farmaci isotropi, vasoattivi e antiaritmici
• Prevenzione e trattamento delle lesioni da compressione e da decubito

Molti pazienti con sepsi grave sviluppano un'insufficienza surrenalica relativa (ossia, livelli normali o lievemente aumentati di cortisolo che non aumentano significativamente in risposta a ulteriori stress o all'ormone adrenocorticotropo esogeno [ACTH]). La funzione surrenalica può essere valutata misurando il cortisolo sierico alle ore 8 del mattino; un livello < 5 mcg/dL. 

 Aspetti emo-coagulativi

Rischio

Piastrinopenia severa
• Allungamento dei tempi di coagulazione PT e PTT
• Aumento D-Dimero
Leucopenia, leucocitosi

Manifestazione

• Sanguinamento acuto severo
• Aumentato rischio di sovrainfezione

Monitoraggio

• Stima ricorrente dell'entità del sanguinamento manifesto (ad esempio: ematuria, emoftoe, epistassi, ematemesi)
• Ricerca del sanguinamento occulto (ad esempio: gastrico, intestinale, cerebrale)
• Attenta sorveglianza dei tramiti dei presidi in sede
• Conta piastrinica seriata


Trattamento

• Gestione del sanguinamento in atto
• Sorveglianza durante la somministrazione di emoderivati
• Prevenzione e trattamento delle lesioni da compressione e da decubito

Compromissione dell'Apparato digerente in corso di sepsi

Rischio

• Sofferenza ischemica intestinale 

Insufficienza epatica grave
rialzo enzimatico
— ridotta albuminemia
• Allungamento del PT

• Ridotta sintesi di proteina C e 5

Manifestazione

• Sanguinamento acuto
Ittero
Edema, anasarca
Occlusione intestinale, diarrea profusa
• Gastroplegia con abbondante ristagno gastrico
Acidosi metabolica
• Turbe glicemiche importanti

Monitoraggio

• Stima ricorrente del sanguinamento in atto
• Ricerca del sanguinamento occulto
• Controllo frequente del bilancio idro-elettrolitico
• Controllo dei tramiti dei presidi in sede
• Controllo intensivo dei valori glicemici
• Senati controlli ematici di funzionalità epatica

Trattamento del paziente con sepsi dell'apparato digestivo

• Gestione del sanguinamento in atto
• Sorveglianza durante la somministrazione di emodenivati
• Glicemia target: 80-110 mg/dl
• Gestione della nutrizione entrale: trattamento di patologia d'organo (trofismo della mucosa intestinale)
• Prevenzione e trattamento delle lesioni da compressione e da decubito
• Sorveglianza durante la somministrazione di proteina C attivata

Aspetti metabolici

Rischio:

• Acidosi metabolica:

- pH < 7,30
- BE <-5; aumento dei lattati circolanti, iperpotassiemia relativa

Manifestazione
Polipnea
Aritmie cardiache (per approfondire vedi trattamento delle aritmie)
Oliguria
• Ridotta efficacia di farmaci isotropi e vasoattivi

Monitoraggio

Emogasanalisi seriati
• Attenta sorveglianza "elettrolitica"
• Monitoraggio della temperatura corporea

Trattamento

• Stretta e precoce sorveglianza al massimale riempimento vascolare
• Sorveglianza durante la alcalinizzazione farmacologia e la correzione elettrolitica
• PVC target: 10-12 cm/H2O


Trattamento specifico antibatterico

Inizialmente viene utilizzata una terapia antibiotica ad ampio spettro, cioè  attiva verso batteri Gram-positivi e Gram-negativi, in più un farmaco antifungino, in caso di pazienti immunocompromessi. E' chiaro che se esistono fonti di infezione, in genere piaghe, cateteri venosi centrali, protesi infette ecc, queste fonti vanno bonificate o rimosse. Il trattamento antibiotico attuale si avvale di farmaci  che - una volta stabilito se si tratti di batteri Gram + o Gram-, va direzionata come appresso si specifica. Il trattamento empiricocontro i batteri gram-positivi comprende la  vancomicina e linezolid. La copertura empirica dei batteri Gram-negativi ha più opzioni e comprende penicilline ad ampio spettro (p. es., piperacillina/tazobactam), cefalosporine di 3a o 4a generazione, carbapenemi e aminoglicosidi.

Infettivologia