Gli organi e gli apparati principalmente colpiti e il coinvolgimento dell'infermiere nel la valutazione della loro disfunzione possono così essere schematizzati come appresso riportato.
E' compito del medico fare il punto della situazione clinica del paziente ed attuare gli adeguati provvedimenti.
La sepsi, ricordiamocelo, è una condizione di estremo pericolo "quoad vitam", per cui è necessario ed opportuno gestire il paziente in terapia intensiva o sub-intensiva con continuo monitoraggio dei parametri vitali e bioumorali.
Noi distinguiamo scolasticamente 4 stadi della sepsi - vedi il paziente settico:
a) SIRS
b) SEPSI
c) SEPSI SEVERA
d) SHOCK SETTICO
Durante queste fase della sepsi, gli organi vanno incontro ad insufficienza ed il paziente necessita di opportuno trattamento rianimatorio.
- Per l'ipotensione, si deve intervenire sul circolo ematico e sulla pompa
cardiaca
- Per l'ipossiemia sulla ventilazione polmonare
- Per la vigilanza si deve intervenire sulla sedazione e/o assistenza in caso di
coma
- Per l'insufficienza renale, con apporto di liquidi, con la emodialisi e
l'ultrafiltrazione
- Per le infezioni, si procede con emocoltura, terapia empirica iniziale e
mirata appena possibile
- Per i decubiti, con posizionamento di materasso e toilette delle lesioni
ulcerate
Alterazioni dello stato di coscienza
Insorgenza di eventi vascolari cerebrali
Confusione
Irrequietezza
Agitazione
Coma
Sorveglianza durante la somministrazione di farmaci anestetici endovenosi
e curari
Valutazione dell'efficacia della terapia antalgica
Corretto uso della contenzione
Prevenzione e trattamento delle lesioni da compressione e da decubito
Ipossiemia e/o ipocapnia:
PO2 <70 mmHg
SpO2 < 92 %
— PCO2 < 30 mmHg
Manifestazione
Il paziente in ipossiemia presenta:
Tachipnea
Sub-cianosi, cianosi
Sudorazione
Agitazione, confusione
Aritmie cardiache
SpO2 EGA seriati EtCO2 Frequenza respiratoria Volume corrente
Il paziente di solito iperventila ed elimina anidride carbonica causandosi una
condizione di alcalosi respiratoria (PaCO2 bassa
e pH arterioso aumentato) si verifica precocemente, in parte come meccanismo di
compenso all'acidosi lattica. Il bicarbonato
sierico è di solito basso mentre i livelli dei lattati sierici ed ematici sono
aumentati. Con il progredire dello shock,
l'acidosi metabolica peggiora e il pH ematico si abbassa. L' insufficienza
ipossiemica respiratoria precoce porta a un rapporto PaO2:FiO2 ridotto e
talvolta ad ipossiemia manifesta con PaO2 < 70 mmHg. Tutte queste
condizioni vanno corrette in terapia intensiva, regolando il flusso di gas e
correndo i valori di bicarbonati e di liquidi e cristalloidi infusi.
Assistenza al paziente con "fame d'aria"
Gestione infermieristica delle
protesi e dei supporti ventilatori invasivi e non invasivi atti a ottenere una ventilazione
"dolce" (Vt 6 8 ml/kg)
Attenzione al rischio di ipercapnia
Adeguate precauzioni per limitare le desaturazioni temporanee
Precoce raccolta delle secrezioni bronchiali a scopo microbiologico-colturale
Drenaggio posturale, pronazione
Prevenzione e trattamento delle lesioni da compressione e da decubito
Insufficienza renale acuta: si manifesta con
Oliguria
Anuria
Incremento nel sangue di
metabolici tossici come urea, creatinina e potassio
Diuresi oraria: target 0,5 ml/kg/ora
PVC target: 10-12 cmH2O
Controllo frequente di bilancio idroelettrolitico
ECG
Precoce e massimale riempimento vascolare: Si possono utilizzare misurazioni emodinamiche con un catetere venoso centrale o un catetere polmonare arterioso quando il tipo specifico di shock è poco chiaro o sono necessari grossi volumi di liquidi (p. es., > 4-5 L di cristalloide bilanciato entro 6-8 h). Le misurazioni di una riperfusione efficace includono la ScvO2 e la clearance del lattato (ossia, riduzione in percentuale dei livelli di lattato nel siero in 6-8 h). L'obiettivo è raggiungere una ScvO2 ≥ 70%. L'obiettivo di riduzione del lattato sierico va dal 10 al 20%. Il rischio di sviluppare un edema polmonare può essere controllato ottimizzando il precarico; i liquidi devono essere somministrati sino al raggiungimento di una pressione venosa centrale di 8 mmHg (10 cm-H2O) o di una pressione di occlusione dell'arteria polmonare da 12 a 15 mmHg.
Precoce urinocoltura per controllare evt infezioni delle vie urinarie, specie in corso di interventi chirurgici alla pelvi.
Controllo di nausea e vomito come possibili effetti dell'uremia
Gestione infermieristica dei presidi atti alla depurazione extra-renale
Turbe del ritmo cardiaco
Tachicardia
Aritmia
Ipotensione arteriosa sistemica
Alterazioni di PVC e Wedge
Oliguria, anuria
ECG
PA sistemica
PVC
Diuresi oraria
Quando possibile: Sv0 CO e PA polmonare e Pressione capillare polmonare.
Stretta e precoce sorveglianza al precoce e massimale riempimento
vascolare
Saturazione del sangue venoso misto target: > 70%
PA sistemica Sistolica target: > 90 mmHg
PA sistemica Media: > 70 mmHg
PVC target: 10-12 cmH
Diuresi oraria target: Q.U. > 0,5 ml/kg/ora
Sorveglianza durante la somministrazione di farmaci isotropi, vasoattivi e
antiaritmici
Prevenzione e trattamento delle lesioni da compressione e da decubito
Molti pazienti con sepsi grave sviluppano un'insufficienza surrenalica relativa (ossia, livelli normali o lievemente aumentati di cortisolo che non aumentano significativamente in risposta a ulteriori stress o all'ormone adrenocorticotropo esogeno [ACTH]). La funzione surrenalica può essere valutata misurando il cortisolo sierico alle ore 8 del mattino; un livello < 5 mcg/dL.
Piastrinopenia severa
Allungamento dei tempi di coagulazione PT e PTT
Aumento D-Dimero
Leucopenia, leucocitosi
Manifestazione
Sanguinamento acuto severo
Aumentato rischio di sovrainfezione
Stima ricorrente dell'entità del sanguinamento manifesto (ad esempio:
ematuria, emoftoe,
epistassi, ematemesi)
Ricerca del sanguinamento occulto (ad esempio: gastrico, intestinale,
cerebrale)
Attenta sorveglianza dei tramiti dei presidi in sede
Conta piastrinica seriata
Gestione del sanguinamento in atto
Sorveglianza durante la somministrazione di emoderivati
Prevenzione e trattamento delle lesioni da compressione e da decubito
Sofferenza ischemica intestinale
Insufficienza epatica grave:
rialzo enzimatico
ridotta albuminemia
Allungamento del PT
Ridotta sintesi di proteina C e 5
Sanguinamento acuto
Ittero
Edema, anasarca
Occlusione intestinale, diarrea
profusa
Gastroplegia con abbondante ristagno gastrico
Acidosi metabolica
Turbe glicemiche importanti
Stima ricorrente del sanguinamento in atto
Ricerca del sanguinamento occulto
Controllo frequente del bilancio idro-elettrolitico
Controllo dei tramiti dei presidi in sede
Controllo intensivo dei valori glicemici
Senati controlli ematici di funzionalità epatica
Gestione del sanguinamento in atto
Sorveglianza durante la somministrazione di emodenivati
Glicemia target: 80-110 mg/dl
Gestione della nutrizione entrale:
trattamento di patologia d'organo (trofismo della mucosa intestinale)
Prevenzione e trattamento delle lesioni da compressione e da decubito
Sorveglianza durante la somministrazione di proteina C attivata
Acidosi metabolica:
- pH < 7,30
- BE <-5; aumento dei lattati circolanti, iperpotassiemia relativa
Manifestazione
Polipnea
Aritmie cardiache (per approfondire vedi
trattamento delle aritmie)
Oliguria
Ridotta efficacia di farmaci isotropi e vasoattivi
Emogasanalisi seriati
Attenta sorveglianza "elettrolitica"
Monitoraggio della temperatura corporea
Stretta e precoce sorveglianza al massimale riempimento vascolare
Sorveglianza durante la alcalinizzazione farmacologia e la correzione
elettrolitica
PVC target: 10-12 cm/H2O
Inizialmente viene utilizzata una terapia antibiotica ad ampio spettro, cioè attiva verso batteri Gram-positivi e Gram-negativi, in più un farmaco antifungino, in caso di pazienti immunocompromessi. E' chiaro che se esistono fonti di infezione, in genere piaghe, cateteri venosi centrali, protesi infette ecc, queste fonti vanno bonificate o rimosse. Il trattamento antibiotico attuale si avvale di farmaci che - una volta stabilito se si tratti di batteri Gram + o Gram-, va direzionata come appresso si specifica. Il trattamento empiricocontro i batteri gram-positivi comprende la vancomicina e linezolid. La copertura empirica dei batteri Gram-negativi ha più opzioni e comprende penicilline ad ampio spettro (p. es., piperacillina/tazobactam), cefalosporine di 3a o 4a generazione, carbapenemi e aminoglicosidi.
Infettivologia