Pap test, cerviciti, carcinoma del collo uterino

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Perchè è importante effettuare i controlli ginecologici? Perchè un tumore dell'utero, o meglio ancora, della cervice uterina può essere prevenuto. Infatti occorre intervenire per tempo, ed aggredire in maniera corretta una lesione tumorale che sta iniziando. Qui parliamo di una zona ad alto rischio di sviluppare tumore che è la giunzione squamo-colonnare. Di che si tratta? Con l'infezione da papilloma virus, in particolare con i subtipi 16-18, si può avere la degenerazione delle cellule della giunzione, cioè delle cellule site nel punto di passaggio tra epitelio della cervice e quello vaginale. La lesione è volgarmente definita " piaghetta", in realtà nasconde l'insidia di un tumore molto serio. Se si interviene per tempo, la donna se la cava con un intervendo che sui si chiama LEEP, che significa conizzazione: in sostanza viene tolta via la sola parte cancerizzata ed i genitali sono salvati. Per questo occorre effettuare il PAP test, che significa prelevare le cellule della cervice, dell'utero e del fornice vaginale e studiarle. Leggete, dunque, attentamente.

Rivolgetevi sempre al vostro ginecologo per mettere in atto quanto fin qui riportato, nel più breve tempo possibile, e chiedete i controlli, specie se è da tempo che vivete una vita sessuale attiva.

La struttura dell'utero

La classificazione delle neoplasie, promossa nel 2003 dall'OMS, distingue i tumori epiteliali in tumori squamosi e tumori di origine ghiandolare e tumori neuroendocrini. Una logica alla base di tale suddivisione c'è, perché vengono distinti i tumori che prendono origine dall'epitelio pluristratificato e i tumori che prendono origine dal canale endocervicale.

Le lesioni BENIGNE squamose sono rappresentate dal condiloma acuminato, papilloma squamoso, polipo fibroepiteliale e le CIN (neoplasie intraepiteliali cervicali), che sono i precursori del carcinoma della cervice.
Le lesioni BENIGNE ghiandolari sono rappresentate dalla displasia ghiandolare, il papilloma e il polipo endocervicale.
Le neoplasie MALIGNE squamose sono rappresentate dal carcinoma squamoso spinocellulare; quelle ghiandolari sono rappresentati dagli adenocarcinomi.

Polipo Endocervicale

E' un polipo costituito da ghiandole endocervicali, muco secernenti in uno stroma fibroso; può essere come tutti i polipi sessile o peduncolato. Misura in genere al massimo 5 cm. Il polipo può presentare delle trasformazioni in senso metaplastico.

Condiloma

E' una lesione determinata da infezione da HPV. Il virus determina delle reazioni citopatiche che sono caratterizzate dalla presenta di cellule con nuclei circondati da citoplasma chiaro (Atipia Coilocitica o Coilocitosi ). In più abbiamo un ispessimento dell'epitelio con ipercheratosi, paracheratosi e acantosi. Questa lesione può essere acuminata o piatta (e questa rientra tra le CIN). Sono le cosiddette "creste di gallo" che troviamo a livello della cervice, della vagina e di tutto il tratto ano-genitale, sia maschile che femminile.

Cosa sono gli stati pre-cancerosi?

 Il tumore della cervice uterina non origina dal tessuto normale cervicale ma da aree di tessuto particolari dette pre-cancerosi cervicali. Le precancerosi sono alterazioni benigne e superficiali del rivestimento della cervice uterina, differenti dal tessuto normale; circa il 15% delle precancerosi cervicali più gravi (carcinoma in situ) degenera in tumore nell’arco di 10-15 anni. Alterazioni precancerose della cervice di solito non causano dolore e, in generale, non causano alcun sintomo. Essi vengono rilevati mediante un esame colposcopico o un Pap test.

Lesione squamosa intraepitelialie (SIL) o neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) sono alcuni dei termini che indicano le precancerosi cervicali. Lesione: si riferisce ad una alterazione del tessuto che è anomala. Squamosa: si riferisce alle cellule piatte presenti sulla superficie (del collo dell’utero). Intraepiteliale: significa che le cellule anormali sono presenti solo nello strato superficiale. Secondo il National Cancer Institute (NCI), le modificazioni a carico di queste cellule possono essere suddivise in due categorie:

-SIL basso grado: riferisce a variazioni precoci della dimensione, forma, e il numero di cellule che formano la superficie della cervice. Essi possono andare via da soli, o, col tempo, può crescere o diventare più anomala, formando una lesione di alto grado. Queste alterazioni possono anche essere chiamata displasia lieve o neoplasia cervicale intraepiteliale 1 (CIN 1). -SIL alto grado: significa che le alterazioni pre-cancerose sono più severe ma, come il SIL a basso grado, queste alterazioni sono sempre benigne, possono regredire, e coinvolgono solo le cellule della superficie della cervice. Le cellule alterate spesso non diventano cancerose, ma alcune di esse nel tempo possono dare origine ad un tumore. Le lesioni di alto grado possono anche essere chiamate displasia moderata o grave, CIN 2 o CIN 3, o carcinoma in situ.
Il carcinoma macroscopicamente può presentarsi in forma ulcerata, in forma infiltrante e in forma vegetante. Dal punto di vista istologico, invece, possiamo avere il carcinoma squamoso e l'adenocarcinoma. Il carcinoma squamoso a sua volta può essere suddiviso in una forma cheratinizzante, una non-cheratinizzante, verrucosa e varie altre forme (le più importanti sono quelle che valutano il grado di cheratinizzazione).
Una cosa importante è valutare il grading, prendendo in esame il grado di cheratinizzazione. Il 60% di questi tumori sono moderatamente differenziati con elementi cheratinizzanti, mentre il restante 40% si divide tra il carcinoma ben differenziato con evidenti aspetti di cheratinizzazione e quello scarsamente differenziato con cellule grandi o piccole non cheratinizzate.
La cheratinizzazione si evidenzia con le perle cornee e con le spine cellulari.
Normalmente negli epiteli la cheratina viene prodotta nella fase terminale della maturazione, negli strati più superficiali dell'epidermide, quindi formata la cheratina queste cellule si sfaldano, cadono all'esterno e la cheratina si perde. Nei carcinomi, dove la maturazione della cellula neoplastica avviene in maniera disordinata, abbiamo una struttura "a cipolla" in cui al centro troviamo della cheratina; questa struttura prende il nome di perla cornea. Quindi le perle cornee rappresentano delle lesioni determinate dai carcinomi squamosi ben differenziati che maturando producono cheratina la quale, non potendo essere dismessa, rimane nel contesto del tumore.
Le spine cellulari rappresentano punti di contatto tra cellule e cellule, anche queste indice di carcinoma squamoso. Per quanto riguardo l'adenocarcinoma, possono essere mucinosi (la maggior parte) quindi con cellule che producono mucina, oppure,  adenocarcinoma a cellule chiare, adenocarcinoma sieroso.

 

CIN

Vero precursore del carcinoma della cervice, è una lesione cervicale intraepiteliale nominata in questa maniera da Richard nel 1967. Sono previsti tre livelli di displasia: lieve, moderata e grave che sconfina poi nel carcinoma in situ. Sono lesioni che vanno progressivamente estendendosi dalla base dell'epitelio fino alla superficie; abbiamo un'alterazione nella proliferazione e nel differenziamento cellulare.
CIN 1 (o condiloma piano): presenza nel terzo inferiore dell'epitelio di cellule indifferenziate con nuclei irregolari e ipercromatici talora in mitosi. È presente atipia coilocitica. Nei due terzi superiori, invece, sono presenti cellule alterate sì ma in via di maturazione.
CIN 2: estensione di questo processo, aumenta lo spessore dell'epitelio alterato e le cellule presentano un certo grado di maturazione, almeno fino alle cellule parabasali, ma non abbiamo delle cellule che sono totalmente differenziate in senso squamoso.
CIN 3: tutto lo spessore dell'epitelio è costituito da cellule che non vanno incontro a maturazione, con atipia, troviamo mitosi e le cellule non maturano assolutamente.
Carcinoma in situ: fenomeno più grave perché l'atipia è ancora più severa, ma non abbiamo un superamento della porzione basale dell'epitelio.

La maggior parte delle lesioni CIN 1 regredisce spontaneamente. Quasi la metà delle CIN 2 non evolve in carcinoma invasivo. Le CIN 3 non sempre progrediscono a carcinoma invasivo potendo a volta regredire. Questo significa che nel momento in cui si accende un meccanismo neoplastico (anche benigno come la CID) questo può regredire, anche spontaneamente.

Carcinoma della cervice

E' una neoplasia importante perché è il secondo tumore maligno nella donna; insorge a 40-45 anni perché il contatto con il virus solitamente avviene in età precoce pur essendo i tempi della neoplasia estremamente lunghi (10 anni da carcinoma in situ a carcinoma invasivo); è in rapporto con le abitudini sessuali e con il fumo; incidenza, variabile nelle varie parti del mondo, più bassa soprattutto nei Paesi dove sono in atto campagne di screening e di prevenzione, mentre è più alta laddove il virus ha una maggiore circolazione. Ogni anno ci sono 3.500 nuovi casi e 1.800 decessi.


Il carcinoma mucinoso

Esso presenta delle varianti: il 70% adenocarcinoma endocervicale (il nome deriva dal fatto che assomiglia di più alle ghiandole di partenza del canale cervicale), varietà intestinale (assomigliano di più al carcinoma colon-rettale), varietà con cellule con anello con castone e una variante a minime con basso grado di malignità.
Il carcinoma crescendo senza una terapia medica o chirurgica può dare metastasi: prima il corpo uterino, poi vagina e tessuti molli, i legamenti uterini, la vescica, il retto. Le metastasi possono poi essere per via linfatica, attraverso i linfonodi iliaci esterni e gli ipogastrici e per via ematica con interessamento di polmoni, fegato e scheletro.
La stadiazione prevede una doppia classificazione: il sistema TNM e quella dell' Associazione dei Ginecologi e degli Ostetrici. Per quanto riguarda il TNM:
il tumore confinato alla cervice con invasione stromale fino a 5mm di profondità e fino a 7mm di estensione è il T1 A; i tumori di dimensioni superiori sempre però confinati alla cervice sono i T1B, il tumore che si estende e va oltre la cervice è T2, il tumore che si estende ai due terzi superiori della vagina è T2A, il tumore invadente il parametrio (sierosa che avvolge utero) è T2B, il tumore che si estende al terzo inferiore della vagina è il T3A, alla parete pelvica è il T3B il tumore che invade anche il retto e/o vescica e/o va oltre la piccola pelvi è il T4.

I stadio: il tumore ha invaso la cervice al di sotto dello strato superiore delle cellule. Le cellule tumorali si trovano solo nella cervice.

II stadio: Il tumore si estende alla parte superiore della vagina. Esso può estendersi oltre la cervice nei tessuti circostanti tessuto fibro-adiposo che unisce l’utero alla pelvi (parametrio). Il tumore non invade il terzo inferiore della vagina o della parete pelvica.

III stadio: Il tumore si estende alla parte inferiore della vagina. Può anche aver invaso la parete pelvica. Se il tumore blocca il flusso di urina, uno o entrambi i reni non possono funzionare bene.

IV stadio: il tumore invade la vescica il retto. Oppure il cancro si è diffuso ad altre parti del corpo.

NO o N1, significa assenza o presenza di metastasi ai linfonodi pelvici loco-regionali; bisogna considerare almeno sei linfonodi per una stadiazione corretta.

M0 o M1, significa assenza o presenza di metastasi a distanza.

L'altra stadiazione prevede 4 stadi: Stadio 1 (tumore confinato alla cervice)
Stadio 2 (tumore va oltre la cervice, fino ai due terzi superiori della vagina) Stadio 3 (tumore esteso anche al terzo inferiore della vagina) Stadio 4 (tumore con metastasi agli organi adiacenti)

La sopravvivenza a 5 anni è inferiore al 10 % nello stadio 4.

Terapia

Altamente specialistica, affidata a centri di comprovata esperienza. Prevede: a) chirurgia radicale o non radicale; b) chemioterapia c) radioterapia. Queste pratiche sono combinate fra esse in maniera variegata

La chirurgia è una terapia finalizzata alla rimozione del tessuto anormale dalla cervice o vicino ad essa. Se il tumore è localizzato solo sulla superficie della cervice, il medico rimuovere le cellule cancerose in un modo simile a quello usato per trattare le lesioni precancerose. Il trattamento procede dalla semplice "conizzazione" o LEEP se la patologie è limitata alla cervice. Se la malattia ha invaso gli strati profondi della cervice, ma non si è estesa intorno ad essa, il medico può effettuare un’operazione per eliminare il tumore ma lasciare utero e ovaie. In altri casi, invece, può essere necessario asportare l’utero (isterectomia). La paziente può sempre decidere di scegliere la terapia demolitiva, soprattutto se non vuole più gravidanze. L’isterectomia totale consiste nel rimuovere chirurgicamente l’intero utero, inclusa la cervice; talvolta vengono anche rimosse le ovaie e le tube di Falloppio. L’isterectomia totale può essere semplice o radicale in relazione alla asportazione del tessuto fibro-adiposo che unisce l’utero alla pelvi, alla vescica ed al retto (tessuto pericervicale o parametri anteriore, laterale e posteriore). In base alla diffusione della malattia (quindi in base allo stadio clinico), può essere indicato rimuovere i linfonodi pelvici e/o lomboaortici per verificarne l’eventuale coinvolgimento neoplastico. In alcuni casi, se il tumore ha sconfinato, è necessario attuare tecniche chirurgiche più invasive e cercare i linfonodi sentinella. Oggi, per fortuna, il tumore cervicale è aggredito alla stadio I, specie se è stata fatta prevenzione con il PAP test. Se,inoltre, il test HPV DNA è negativo per i tipi carcinogenici di HPV (16-18), si può stare più tranquille.

Innovazione e minori complicanze post-operatorie consente l'impiego della chirurgia robotizzata, superamento della laparotomia tradizionale. Il robot chirurgico, grazie alla visione tridimensionale ed alla presenza di bracci meccanici, che sorreggono senza tremare e senza stancarsi gli strumenti che sono dotati di estrema manovrabilità, accomuna i vantaggi della chirurgia a cielo aperto e di quella mini-invasiva convenzionale.

Per il trattamento del cancro della cervice, la chemioterapia è di solito in combinazione con la radioterapia. In caso di tumore che si è diffuso in altri organi la chemioterapia può essere utilizzata da sola. La chemioterapia utilizza farmaci per uccidere le cellule tumorali. I farmaci per il cancro del collo dell’utero sono solitamente somministrati attraverso una vena (via endovenosa). La radioterapia si integra alla chirurgia ed alla chemioterapia nella cura della malattia della cervice. Si distingue in radioterapia a fasci esterni e brachiterapia. La radioterapia utilizza radiazioni ionizzanti per irradiare la regione pelvica che contiene l’utero e altre strutture che debbono essere trattate perché ammalate oppure per evitare che si ammalino a distanza di tempo. In alcuni casi il campo di trattamento può comprendere anche la regione addominale centrale alta per sterilizzare anche i linfonodi che ivi si trovano. Per il ciclo di trattamento la paziente si reca in reparto ambulatorialmente tutti i giorni dal lunedì al venerdì per circa 4-6 settimane. La brachiterapia si avvale del posizionamento di applicatori uterini direttamente all’interno alla malattia è possibile irradiare il collo dell’utero a dosi elevate senza intaccare la vescica ed il retto che sono molto vicini ad esso. Esistono 3 tipo di brachiterapia: - HDR : la dose di radioterapia viene somministrata nell’arco di pochi minuti ed il trattamento viene erogato in poche sedute solitamente a giorni alterni. Questa procedura può essere effettuata ambulatorialmente. - PDR: la dose viene somministrata ogni ora, per un numero di ore variabile e pertanto il trattamento può durare da uno a diversi giorni.

Screening del tumore

E' possibile prevenire questo carcinoma attraverso dei programmi di screening del carcinoma cervicale attuati su una popolazione femminile target, di età compresa tra i 25 e i 64 anni, mediante un esame etologico: il PAP TEST.
Si chiama PAP TEST in onore di Papanicolau che nel 1941 ha pubblicato il primo lavoro dove evidenziava il valore diagnostico di uno striscio vaginale per diagnosticare il carcinoma dell'utero.

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