appunti del dott. Claudio Italiano
La pancreatite cronica (PC) è una entità morbosa caratterizzata da progressiva infiammazione,
necrosi e fibrosi dei tessuti del pancreas. Ne deriva che il parenchima nobile di
quest'organo, che come sappiamo svolge la funzione di produrre fermenti digestivi
ed insulina, va incontro a deficit funzionale, con conseguente insufficienza esocrina
ed endocrina. Il paziente, così, finisce per accusare:
- Cattiva digestione
- Cattiva assimilazione dei nutrienti
- Diabete mellito per mancata produzione di insulina da parte della β cellula.
La prevalenza della PC, nei Paesi occidentali, è abbastanza elevata, essendo
stimata in in 10-45 casi/100.000 abitanti, con un'incidenza di 3.5-10 nuovi casi
per 100.000 abitanti, soprattutto i maschi 3:1.
Si pensa che molteplici fattori intervengano nella genesi della PC. In particolare:
- Alcool: assumere 80 g/die da almeno
5 anni, predispone all'insorgenza della PC specie se l'assunzione avviene in giovane
età, con episodi di pancreatite acuta alcolica.
Già dopo 6-8 anni si può avere un'inizio di insufficienza ghiandolare, con rischio
di adenocarcinoma del pancreas 15 volte più alto
vs popolazione generale. Il pattern è calcificante.
- Ostruzione: fatti ostruttivi, stenosi neoplastiche o infiammatorie dei dotti
pancreatici, oppure il pancreas divisum possono predisporre, specie nelle giovani
donne. Pattern non calcificante.
- Autoimmunità: un'infiltrato linfoplasmasmacellulare lgG4.Ab antilactofferina,
antianidrasi carbonica, Ana, fattore reumatoide sono presenti in soggetti con PC.
In circa il 30% dei soggetti si apprezzano masse di fibrosi ovaliforme (diagnostica
differenziale con adenocarcinoma pancreatico). Eccellente risposta alla corticoterapia.
In circa il 10% compare ittero ostruttivo.
Non Pattern calcificante
- distrofia cistica della parete duodenale: Denominata anche groove pancreatitis.
Lesione fibroflogistica che può essere localizzata solo nello spazio pancreatico-duodenale
(diagnosi differenziale con adenocarcinoma pancreas).
- Ereditaria: Mutazioni dei geni CFTR, SPlNK1, PRSS1 (esaltata attività tripsinica
intrapancreatica, autodigestione). Prevale per circa il 4%, ma presente in varia
percentuale in altre forme di PC. Frequenti episodi di pancreatite acuta. Rischio
di adenocarcinoma più alto del 40% vs popolazione generale.
-Idiopatica : senza noti fattori di rischio. Forma giovanile (20-25 anni con frequenti
episodi di pancreatite acuta) e forma senile (60 anni) con rari episodi pancreatitici.
Prevale per il 15-17% tra le PC.
Si ipotizza che nell'eziopatogenesi della pancreatite, diverse noxae patogene ( alcool, agenti lesivi, farmaci, metaboliti tossici) possano concorrere nel determinare fibrosi in un soggetto predisposto geneticamente (PRSS1, SPINK1, CFTR). Il processo si avvia previa attivazione delle Cellule Stellate Pancreatiche (CSP) fibrogenetiche, in genere tramite lo stress ossidativo ed il rilascio di abnormi quantità di citochine proinfiammatorie (Interleuchina 6, 8 e TNF).
Al centro il pancreas, con aspetto fibroso, litiasi e deformazione del Wirsung
A seguito dell'infiammazione del parenchima pancreatico deriva:
- modificazioni delle grandezza, forma e struttura del parenchima pancreatico
- dilatazione e tortuosità del tronco principale pancreatico e dei suoi rami collaterali
- calcificazioni intraduttali
- cisti
-pseudocisti e sue complicanze
- raccolte liquide intra-e peripancreatiche
- aneurismi arteriosi
- trombosi venose
- dilatazione del tronco biliare comune
Ma da qualche si è anche stabilito che ripetuti attacchi di
pancreatite acuta possono condizionare danno
pancreatico progressivo a carattere cronicizzante.
I principali sintomi della PC sono:
-il dolore addominale, inteso come
dolore epigastrico a cintura, e i possibili
ricorrenti attacchi di pancreatite acuta;
- la maldigestione con perdita di peso corporeo e possibili segni di
deficit vitaminico (A, D, K);
-il diabete mellito
- Perdita di appetito per il dolore che si esacerba col pasto (diagnosi differenziale
con altre situazioni di dispepsia,
ulcera benigna dello stomaco,
cancro dello stomaco,
calcolosi della colecisti e
calcolosi delle vie biliari,
esofagite,
Barrett ecc.).
Sembra che possa dipendere anche dalle pseudo cisti pancreatiche che si formano.
- Steatorrea e diarrea: il principale sintomo della mal digestione, vuol dire escrezione
fecale di più di 7 g di lipidi/die, con emissione di feci untuose, per malassorbimento.
Questa espressione si appalesa nelle fasi tardive della PC e solo quando l'attività lipasica secreta dal pancreas scende al di sotto del 10% rispetto al normale. La
diarrea si spiega con la sovraccrescita dei batteri.
-perdita di peso
- segni del deficit di vitamine liposolubili A, D, E e K.
La diagnosi di PC si fonda essenzialmente sui cardini clinici di sospetto e sui
mezzi diagnostici per imaging.
Sintomi di sospetto per PC, a parte il dolore, sono: episodi di ittero ostruttivo,
specie se in soggetti senza litiasi colecistica, manifestazioni di autoimmunità
(artriti, fenomeni di Raynaud, sindrome sicca), diabete mellito in assenza di familiarità
per tale malattia dismetabolica.
Le tecniche di imaging in grado di studiare le alterazioni morfostrutturali della
PC sono:
- I'ecografia dell'addome (EA);
- la tomografia compuferizzafa (TC);
- la colangiopancreatografiaretrograda endoscopica (ERCP);
-la colangiopancreatografia in risonanza magnetica (GPRM);
- I'ecoendoscopia (EE).
Tutte queste indagini sono in grado di identificare, con sensibilità e specificità
diverse, le modificazioni
duttuloparenchimali della PC e i suoi principali eventi complicativi, tenendo conto
che ogni forma clinica ha
un inizio, una progressione patomorfologica ed uno stadio tardivo di malattia; che
negli stadi precoci le alterazioni morfostrutturali del sistema duttuloparenchimale
del pancreas sono minime e di non facile intercettamento diagnostico.
L'ecoendoscopia (EE) è la più recente delle tecniche diagnostiche ed è in grado
di documentare fini alterazioni del parenchima pancreatico ed iniziali irregolarità
duttali. Consente, inoltre, di eseguire biopsie del tessuto pancreatico per via
transgastropancreatica e di drenare cisti, con aghi sottili. Questa tecnica, pertanto,
si sta imponendo come il gold standard per la diagnosi di PC. Inoltre consente di
porre diagnosi differenziale in caso di massa flogistica,quando questa assume aspetti
similtumorali.
La colangiopancreatografia in Risonanza Magnetica (CPRM) è la tecnica migliore nel
documentare il profilo dell'intero sistema duttale biliopancreatico, cogliendone
le più fini alterazioni di decorso, calibro e presenza di calcoli, anche puntiformi,
soprattutto se ulilizzata con stimolazione con secretina.
Ma la Tomografia Computerizzata(TC) è ritenuta il mezzo diagnostico di prima scelta
per la diagnosi di PC.
La terapia della PC prevede:
-alcune modificazioni dello stile di vita e dello stile alimentare (niente fumo,
niente alcool, niente grassi ed uso di trigliceridi a media catena (MTC - Medium-Chain
Triglycerides; impiego di fermenti digestivi ai pasti e in dosi generose, 25.000-50.000
UI di lipasi per pasto e 100.000 Ul di tripsina per pasto.
e vitamine liposolubili per l'insufficienza pancratica.
-il fronteggiamento del dolore addominale : prima fans, I'acetominofene (2-3 g/die),l'acido
acetilsalicilico,
il diclofenac, il metomizolo (4 g/die), la pentazocina (360 mg/die) e il tramadololo
(400 mg/die); talora a questi farmaci possono essere aggiunti antidepressivi (imipramina,
clozapina). Infine i derivati degli oppiodi
(buprenorfina) con profonda attenzione per i loro possibili effetti collaterali
- il fronteggiamento dell'insufficienza endocrina (terapia insulinica),
- la corezione di alcune complicanze della PC, specie se pervicacemente algogene,
procedure endoscopiche o chirurgiche:
- calcoli intraduttali sintomatici (rimozione):
- stenosi del tratto pancreatico e/o biliare (posizionamento di stent):
- pseudocisti (drenaggio, anche per via trans gastrica con EE).
La chirurgia è indicata sopratutto se presenti:
- fallimento delle procedure endoscopiche (persistenza di dolore addominale intrattabile):
- compressione di masse infiammatorie o neoplastiche
indice di gastroenterologia