Pancreatite acuta, tipi

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Sono quadri di patologia infiammatoria del pancreas la cui espressione clinica può essere estremamente eterogenea, variando da forme lievi, auto-limitantesi ed a bassissima morbidità e mortalità, fino a forme gravi, tutt'oggi responsabili di elevata morbidità e mortalità, nonostante i progressi nella conoscenza della malattia e nel trattamento medico intensivo. Secondo una classificazione recentemente proposta, classificazione di Atlanta, la pancreatite acuta può essere distinta in:
- una forma lieve (80% dei casi), nella quale il decorso clinico è a rapida risoluzione e con assenza di complicanze di malattia e di mortalità;
- una forma grave (20% dei casi), caratterizzata al contrario dalla comparsa di complicanze, locali e sistemiche, da un decorso prolungato e da una elevata mortalità.
In una percentuale variabile dei casi, fino al 20%, la pancreatite acuta può recidivare se le cause ezioogiche di malattia non vengono rimosse.
 

Eziologia

Immagine correlataDa un punto di vista eziologico la pancreatite acuta può essere classificata in base a numerosi fattori che possono trovarsi associati alla malattia, ma la cui presenza non implica di per sé la comparsa della patologia.
Solo alcuni di questi sono probabili fattori eziologici nel senso stretto del termine, in quanto capaci di determinare la pancreatite acuta (litiasi biliare, manovre endoscopiche sulla papilla di Vater, chirurgia pancreatica, neoplasie pancreatiche o della papilla di Vater, traumi pancreatici, infezioni), mentre altri agiscono probabilmente come fattori predisponenti (alcol, farmaci, dislipidemia). La causa più frequente di malattia è comunque da ascrivere alla litiasi o alla microlitiasi biliare, associata nella maggior parte dei casi a disfunzione organica (stenosi) dello sfintere di Oddi.
Classificazione eziologica
• Patologia delle vie biliari m (Alcol)
• Procedure endoscopiche sulla papilla di Vater
• Dislipidemia
• Farmaci
•  Tumori del pancreas, della papilla di Vater, delle vie biliari
• Chirurgia addominale e pancreatica
• Trauma addominale
• Tarmaci
• Cause rare di pancreatite acuta tra cui le pancreatiti acute associate ad anomalie geniche
• Torme idiopatiche
 

Quadri anatomo-clinici di pancreatite

Pancreatite acuta associata a patologia delle vie biliari.

Rappresenta la causa di gran lunga più frequente di pancreatite acuta e la litiasi/microlitiasi biliare risulta essere quella più frequentemente riscontrata.
Disfunzioni dello sfintere di Oddi sono pure cause relativamente frequenti di pancreatite acuta.
Il meccanismo attraverso il quale la litiasi biliare potrebbe determinare la pancreatite acuta non è chiaro, anche se sono state formulate varie
1) ostruzione del normale flusso del succo pancreatico in duodeno, se il calcolo rimane impattato in papilla;
2) reflusso bilio-pancreatico con danno secondario degli acidi biliari (detergenti) inizialmente sul sistema duttale e poi anche sul parenchima pancreatico;
3) reflusso duodeno-pancreatico con inappropriata attivazione del tripsinogeno in tripsina all'interno del sistema duttale pancreatico.
La causa responsabile - biliare - deve essere ricercata con molta cura e, se possibile, rimossa. Il suo mancato riconoscimento può determinare la recidiva della pancreatite acuta ed anche, a lungo termine, la cronicizzazione del processo (su base ostruttiva).

Pancreatite acuta associata ad abuso di alcol.

L'alcol è fattore predisponente ma non eziologico. L'incidenza di abuso alcolico in pazienti affetti da pancreatite acuta in Italia risulta essere bassa, al contrario di quanto segnalato fino agli anni '90, e sembra essere un fattore predisponente piuttosto che una vera e propria causa di malattia.
I meccanismi attraverso i quali un'assunzione eccessiva di alcol faciliterebbe l'insorgenza della pancreatite sono molteplici e legati al metabolismo dell'etanolo, di tipo ossidativo e non ossidativo. Il metabolismo ossidativo dell'etanolo, attraverso i sistemi enzimatici dell'alcol deidrogenasi, del sistema ossidativo microsomiale e delle catalasi, produrrebbe acetaldeide e acetato, sostanze tossiche in grado di diminuire i livelli intra-pancreatici di inibitori fisiologici della tripsina (inibitore secretorio pancreatico della tripsina - PSTI, α1 antitripsina) e di disturbare i normali processi di esocitosi pancreatica, riducendo la secrezione proteica ed alterando la normale funzionalità delle membrane cellulari. Il metabolismo non ossidativo dell'etanolo coinvolge invece enzimi in grado di produrre esteri di acidi grassi con etanolo (FAEE), sostanze in grado di alterare la funzionalità delle membrane cellulari dei granuli di zimogeno e dei lisosomi, facilitando la loro fusione con conseguente attivazione "inappropriata" del tripsinogeno in tripsina da parte degli enzimi lisosomiali.

Pancreatite acuta associata a procedure endoscopiche sulla papilla di Vater.

 L'incidenza di pancreatite acuta dopo manovre endoscopiche sulla papilla di Vater, era relativamente bassa nei primi anni '80, ma attualmente sembra essere aumentata: la sua frequenza è dell'ordine di circa il 4% di tutte le pancreatiti acute in Italia. Il meccanismo dovrebbe essere ricondotto ad una ostruzione del normale flusso pancreatico.
Pancreatite acuta associata a dislipidemia. Episodi ricorrenti di pancreatite acuta sono stati osservati in pazienti affetti da iper-lipoproteinemia tipo I e V. Questi attacchi sono legati ad una marcata iper-trigliceridemia che probabilmente predispone alla pancreatite acuta, ma non è in grado, da sola, di scatenarla. Alterazioni del metabolismo lipidico sarebbero in grado, analogamente all'alcol, di modificare la fluidità delle membrane cellulari che, diventando più instabili, faciliterebbero, in presenza del fattore scatenante, la fusione dei granuli di zimogeno con strutture lisosomiali e, di conseguenza, l'attivazione dei pro-enzimi pancreatici con innesco della pancreatite acuta.

Pancreatite acuta associata a tumori.

 La pancreatite acuta può essere la prima manifestazione clinica di un tumore del pancreas o delle vie biliari. Un quadro clinico che deve essere pertanto attentamente valutato è quello caratterizzato da comparsa di dolore addominale di tipo pancreatico con aumento dei livelli sierici di amilasi e/o lipasi, soprattutto in un paziente di età avanzata in assenza di fattori eziologici di pancreatite acuta come la (micro)litiasi biliare ma, anche, in presenza di essi. Il meccanismo di danno dovrebbe essere ricondotto anche in questo caso ad una ostruzione al flusso pancreatico, come sarebbe dimostrato dalle alterazioni istologiche di tipo infiammatorio, con focolai di steatonecrosi - necrosi parenchimale, osservabili nelle aree peri-tumorali anche in assenza di sintomatologia clinica significativa.

Pancreatite acuta associata a chirurgia addominale e ad interventi sul pancreas.

 La pancreatite acuta può essere una complicanza di interventi chirurgici addominali. Si tratta soprattutto di interventi sul pancreas, probabilmente attraverso un danno iatrogeno diretto. Altri interventi descritti in letteratura sono l'esplorazione delle vie biliari, la sfintere-plastica, la gastrectomia, la splenectomia. In questi casi il meccanismo di danno sembra essere di tipo ostruttivo. Pancreatite acuta è stata descritta anche in ostruzione dell'ansa afferente dopo intervento di Billroth II, verosimilmente per aumento della pressione intra-duodenale e, di conseguenza, ostruzione "funzionale" al deflusso di succo pancreatico in duodeno.
Anche interventi chirurgici extra-addominali possono determinare pancreatite acuta. Tra questi vanno ricordati gli interventi di by-pass cardiovascolare e di trapianto cardiaco. In questi casi, il meccanismo che viene ipotizzato è di tipo ischemia-riperfusione, con produzione di radicali liberi e, quindi riconducibile a danno da stress ossidativo. Anche dopo interventi di by-pass cardiopolmonare è stata osservata iperamilasemia e pancreatite acuta, probabilmente legata almeno in parte alla severa ipotermia cui questi pazienti vengono sottoposti.
 

Pancreatite acuta associata a trauma addominale.

 La pancreatite acuta post-traumatica è relativamente poco frequente, nonostante la posizione addominale del pancreas, centrale e non protetta, che sembrerebbe predisporre a lesioni di tipo traumatico. Il meccanismo di danno è diretto e legato alla compressione dell'organo sulla colonna vertebrale. Il danno può variare da una leggera contusione fino alla lacerazione/frattura del pancreas, con rottura del dotto di Wirsung caratteristicamente a livello del corpo pancreatico, in corrispondenza della proiezione della colonna vertebrale sulla ghiandola pancreatica. Si stima che solo una minima percentuale, inferiore al 3%, dei soggetti con trauma addominale abbiano un danno traumatico al pancreas.
 

Pancreatite acuta associata a farmaci.

 Numerosi farmaci possono causare iperamilasemia e/o pancreatite acuta, ma non è ancora chiaro in quale modo. La maggior parte degli studi coinvolgono solo pochi pazienti o sono case reports. Ciononostante, numerosi farmaci sono stati sospettati di essere associati con episodi di pancreatite acuta.
 

Pancreatite acuta associata a mutazioni geniche.

 Nell'ultimo decennio sono state scoperte alcune mutazioni geniche che sarebbero in grado di alterare i normali meccanismi di difesa, favorendo una prematura (intra-pancreatica) attivazione della tripsina. Tra queste mutazioni geniche, vanno ricordate quelle relative al gene del tripsinogeno cationico (PRSS1), dell'inibitore secretorio pancreatico della tripsina (SPINK1) e della cheratina 8 (K8), qui di seguito riassunte:
1) Mutazione di geni che interferiscono con i meccanismi fisiologici di attivazione/inibizione degli enzimi pancreatici (gene del tripsinogeno cationico -PRSS1; gene dell'inibitore secretorio pancreatico della tripsina - SP1NK1) con autoattivazione del tripsinogeno in tripsina e conseguente "inappropriata" attivazione degli altri pro-enzimi pancreatici, con focolai di autodigestione del parenchima pancreatico con necrosi ed infiammazione e conseguente pancreatite acuta. Ricorrenti attacchi possono peraltro portare ad una cronicizzazione del processo flogistico, con esito in pancreatite cronica.
2) Mutazione del gene della cheratina 8 (K8) con conseguente interferenza con la normale organizzazione dei filamenti intermedi del citoscheletro con alterazione dei processi di trasporto e secrezione dei granuli di zimogeno.
3) Mutazione del gene della fibrosi cistica (CFTR) con conseguente perdita della funzionalità del canale del cloro, associato ad AMPc, ed alterazione di tutte le secrezioni esocrine. La secrezione risulta molto ispessita, presenta maggiore viscosità e si accumula nel lume dei dotti, con formazione di precipitati proteici da rallentato flusso del succo pancreatico con conseguente ostruzione.
Pancreatite acuta idiopatica. In circa il 20% dei pazienti con pancreatite acuta non si riesce ad identificare un fattore eziologico o predisponente di malattia.
Va sottolineato come in questi pazienti sarebbe opportuno effettuare indagini approfondite (esame microscopico biliare, test ecografia-secretina, colan-gio-Wirsung-RMN, manometria dello sfintere di Oddi) al fine di diagnosticare una causa biliare di malattia.
Inoltre è opportuno effettuare un'indagine genetica, con studio delle principali mutazioni osservate in pazienti affetti da pancreatite acuta ricorrente, quali mutazioni del gene della fibrosi cistica, del gene del tripsinogeno cationico (PRSS1), del gene dell'inibitore secretorio pancreatico della tripsina (SPINK1), del gene della cheratina 8.
La ricerca, la identificazione e la rimozione di queste cause è clinicamente importante poiché la loro rimozione, laddove possibile, impedisce la recidiva della malattia e l'evoluzione verso una pancreatite cronica. Tale evoluzione coinvolge circa il 25% dei pazienti e riguarda soprattutto pazienti con malattia clinicamente grave (necrosi pancreatica) e pazienti con mutazioni geniche.

indice argomenti su fegato e pancreas