Anatomia normale del pancreas
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- Anatomia normale del pancreas
- Il pancreatite acuta
- La pancreatite cronica, eziologia, diagnosi e cura
- Le pseudocisti del pancreas eziologia, diagnosi e cura
appunti del dott. Claudio Italiano
Pancreas
Il pancreas rappresenta il cuore dell'apparato digerente, con la sua posizione retroperitoneale,
di difficile apprezzamento alla visita gastroenterologica
e studio, responsabile della produzione del succo pancreatico che serve alla digestione
degli alimenti e del metabolismo del glucosio, grazie alla produzione dell'insulina,
ad opera delle cellule della sua
componente endocrina. Il pancreas è una ghiandola allungata, appiattita, di forma
prismatica della lunghezza di 12—15 cm. La ghiandola dell'adulto ha un peso compreso
tra 70 e 110 g. La testa è collocata entro la curva del duodeno (C duodenale) ed
in intimo contatto con esso. Il margine destro presenta un solco ed il pancreas
si sovrappone al duodeno anteriormente e posteriormente in grado variabile. Il collo,
il corpo e la coda del pancreas sono disposti obliquamente nell'addome posteriore,
con la coda che raggiunge la superficie gastrica della milza. Il pancreas ha una
ricca circolazione derivata da rami dell'arteria celiaca e della mesenterica superiore.
Le arterie pancreaticoduodenali anteriore e posteriore superiori nascono come rami
dell'arteria gastroduodenale, ramo dell'arteria celiaca.
Le
arterie pancreaticoduodenali anteriore e posteriore inferiori nascono dall'arteria
mesenterica superiore. Questi vasi usualmente sono situati in un solco tra la testa
del pancreas ed il duodeno e forniscono rami ad entrambi gli organi. L'altra importante
irrorazione arteriosa del pancreas deriva dall'arteria splenica, che dà origine
a numerosi piccoli rami ed usualmente a tre rami maggiori: la pancreatica dorsale,
la pancreatica magna e la «cauda pancreatis». Il drenaggio venoso fluisce interamente
nel sistema venoso portale. Le vene pancreatiche drenano la coda ed il corpo del
pancreas e si uniscono alla vena splenica. Le vene pancreaticoduodenali decorrono
vicino alle corrispondenti arterie e sboccano o nella vena splenica o direttamente
nella vena porta. I linfatici del pancreas sono situati in vicinanza della arterie
e delle vene corrispondenti. La maggior parte dei linfatici affluisce ai linfonodi
pancreatico-splenici; alcuni sfociano nei linfonodi pancreaticoduodenali ed alcuni
in quella preaortici vicino all'origine dell'arteria mesenterica superiore. L'innervazione
viscerale efferente del pancreas è fornita dai vaghi e dai nervi splancnici attraverso
i plessi epatico e celiaco. Le fibre efferenti dei vaghi attraversano questi plessi
senza contrarre sinapsi e terminano nei gangli parasimpatici situati nei setti interlobulari
del pancreas. Le fibre postgangliari innervano acini, isole e dotti. I corpi dei
neuroni dei nervi efferenti simpatici hanno sede nella sostanza grigia laterale
del midollo toracico e lombare. I corpi dei neuroni simpatici postgangliari sono
localizzati nei grandi plessi dell'addome. Le loro fibre postgangliari innervano
solo i vasi sanguigni. Le fibre del sistema autonomo, sia afferenti che efferenti,
sono situate in prossimità dei vasi sanguigni del pancreas. Poco è noto sulla distribuzione
delle fibre afferenti viscerali nell'uomo. Esse decorrono, probabilmente, attraverso
i nervi splancnici sino ai tronchi simpatici, ai rami comunicanti, ai nervi ed ai
gangli spinali. Si ritiene che i vaghi contengano alcune fibre afferenti viscerali.
ANOMALIE CONGENITE
L'agenesia pancreatica si presenta solo raramente, o in associazione con altre anomalie,
o come anomalia apparentemente isolata. Gli individui affetti da questi condizione
sono generalmente deceduti poco dopo la nascita. Inoltre, può anche verificarsi
agenesia del pancreas dorsale o di quello ventrale, sebbene sia più comune quella
del segmento dorsale. In questa situazione, può ancora formarsi tessuto pancreatico
normale. È stata pure osservata l'ipoplasia. Sebbene siano normali: dotti maggiori
e le isole, vi è una riduzione del numero dei dotti più piccoli ed una mancata differenziazione
del sistema dei dotti terminali. I pancreas accessori ed il tessuto pancreatico
ectopico sono frequenti e si presentano in diverse aree del tratto gastrointestinale.
La frequenza di tessuto pancreatico ectopico, in base a materiale autoptico, è risultata
variare dallo 0.55 al 13.7 per cento. Le sedi più comuni sono lo stomaco, il duodeno
ed il digiuno prossimale. Focolai di tessuto pancreatico sono stati anche trovati
nel diverticolo di Meckel, nell'ileo, nel coledoco, nella colecisti, nell'ilo della
milza e nell'ombelico, così come in sedi perigastriche e periduodenali. Durante
lo sviluppo embriologico iniziale, parte del pancreas ventrale può circondare il
duodeno, formando un pancreas anulare. Questa entità è la più comune anomalia che
ostruisce il duodeno nell'infanzia e, in tali casi, implica usualmente la crescita
di tessuto pancreatico entro la parete del duodeno. In una larga serie di pazienti,
l'anello risultò essere quasi sempre prossimale rispetto all'ampolla di Vater, interessando
la seconda porzione del duodeno nell'85 per cento dei casi. Il pancreas anulare
può essere associato con altre anomalie congenite, come l'atresia del duodeno, e
con la sindrome di Down (trisomia 21). Può anche essere presente senza determinare
sintomi o può essere solo un reperto accidentale ad un intervento chirurgico od
all'autopsia. In alcuni casi, i sintomi possono comparire per la prima volta nell'adulto.
Poiché il tessuto pancreatico spesso si estende entro la parete duodenale e poiché
il tessuto anulare può contenere un grosso dotto pancreatico od il coledoco, è meglio
trattare i casi sintomatici con un : pass chirurgico piuttosto che con la sezione
del tessuto pancreatico. Il pancreas divisum consegue alla mancata fusione dei dotti
del pancreas dorsale e del pancreas ventrale -nello sviluppo embriologico. Ciò porta
ad una situazione nella quale la maggior parte del tessuto pancreatico viene drenato
attraverso il relativamente piccolo dotto di Santorini e la papilla accessoria.
Si tratta della più comune anomalia congenita del pancreas, verificantesi in circa
l'1-10 per cento degli individui
in serie autoptiche, ed in circa il 2-6 per cento dei pazienti sottoposti
a pancreatografìa
endoscopica regrada. Questa anomalia congenita è stata posta in relazione
con una aumentata incidenza di pancreatite in vari recenti lavori, benché la relazione
sia tata messa in discussione. Un'ampia valutazione di oltre 800 pazienti ha suggerito
che il pancreas divisum si associ ad aumentata incidenza di
pancreatite acuta ricorrente, ma non di pancreatite cronica.
È stato segnalato miglioramento clinico sia dopo sfinteroplastica chirurgica che
dopo sfinterotomia endoscopica della papilla accessoria.
RELAZIONE CON ALTRI ORGANI
Il
pancreas è strategicamente situato in posizione contigua a numerose strutture importanti
dell'addome posteriore. A partire dalla testa della ghiandola e procedendo verso
la coda, il pancreas contrae i seguenti rapporti con strutture adiacenti. Le superfici
posteriori della testa e del corpo sono prive di peritoneo. La vena cava inferiore
decorre dietro la testa del pancreas. Questa superficie copre pure le parti terminali
delle vene renali destre ed il pilastro destro del diaframma. Il coledoco è sito
o in un solco della superficie supero-laterale o nel contesto della ghiandola. Questo
decorso intrapancreatico del coledoco è importante ai fini della diagnosi di cancro
del pancreas, poiché spesso un improvviso ittero ostruttivo è la spia di tale condizione,
ittero che, appunto, si determina per stop della via biliare, come conseguenza della
massa pancreatica neoplastica che si accresce. La superficie posteriore del
collo è sovrapposta alla vena mesenterica superiore ed all'origine della vena porta
superiore. Il corpo è a contatto con l'aorta e con l'origine dell'arteria mesenterica
seriore, con il pilastro sinistro del diaframma, con la ghiandola surrenale sinistra
ed il rene sinistro con i relativi vasi. La vena splenica decorre tra il pancreas
e le strutture precedenti. Il rene è separato dal pancreas dal grasso e dalla fascia
perirenali. La coda del pancreas è collocata tra i due strati del ligamento splenorenale,
assieme ai vasi splenici. La superficie anteriore della testa è separata dal colon
trasverso solo da tessuto areolare. La superficie caudale della ghiandola è rivestita
da peritoneo che si continua con il mesocolon trasverso ed è contigua ad un'ansa
del digiuno. Il processo uncinato della testa è anteriore all'aorta ed è attraversato
dai vasi mesenterici superiori, che passano tra il pancreas ed il duodeno. La superficie
anteriore del collo è coperta dal peritoneo e corrisponde al piloro, separato da
una parte della retrocavità peritoneale. La superficie anteriore del corpo è separata
dallo stomaco dalla retrocavità degli epiploon. La superficie inferiore del corpo
è pure peritonealizzata ed è vicina al giunto duodenodigiunale ed alla flessura
splenica del colon. Il margine superiore del corpo è a contatto con la superficie
posteriore del piccolo omento. L'arteria splenica compie il suo decorso tortuoso
lungo questo margine. Le arterie e le vene mesenteriche superiori passano sotto
il corpo alla sua unione con il processo uncinato. Il dotto pancreatico (dotto di
Wirsung) inizia presso la coda ed è formato dai duttuli anastomizzati che drenano
i lobuli della ghiandola. Esso decorre da sinistra a destra ed è ingrandito da dotti
addizionali di varie dimensioni fino a che raggiunge il collo, dove si volge caudalmente
e posteriormente e dove usualmente si unisce al dotto biliare comune. Il breve segmento
comune è l'ampolla del dotto biliare, che termina nella papilla duodenale. È frequentemente
presente un dotto pancreatico accessorio (dotto di Santorini); esso può sfociare
nel dotto pancreatico principale o separatamente nella papilla pancreatica accessoria.
Il dotto accessorio è pervio nel 70 per cento dei campioni autoptici. Nel 10 per
cento il dotto principale sbocca nella papilla accessoria e non ha connessione con
il dotto biliare comune.
EFFETTI DELLE MALATTIE DI ALTRI ORGANI SUL PANCREAS E VICEVERSA
In conseguenza della localizzazione strategica del pancreas, processi morbosi di
organi adiacenti lo interessano spesso, e, per converso, le malattie del pancreas
spesso interessano le strutture vicine. Le ulcere peptiche dello stomaco e del duodeno
possono penetrare nel pancreas, provocando pancreatite e, raramente, ascessi. Il
carcinoma dello stomaco può interessare il pancreas
per estensione diretta o per metastasi ai linfonodi pancreaticoduodenali. Talora
il pancreas è invaso da linfomi delle strutture linfatiche adiacenti. Le arterie
pancreatiche sono frequentemente colpite nelle arteriti dei vasi addominali. L’aneurisma
dell'aorta può avere stretti rapporti con il pancreas e non è raro che un aneurisma
in espansione venga confuso con una pancreatite o con un tumore, così come con
altre sindromi dolorose addominali. Vi sono poche osservazioni sugli effetti dell'occlusione
o della stenosi dell'arteria mesenterica superiore e dell'asse celiaco sul pancreas
nell'uomo. All'occlusione sperimentale consegue infarto, ma non pancreatite. Nell'ambito
clinico, poiché buona parte della circolazione pancreatica deriva da rami dell'asse
celiaco e dell'arteria mesenterica superiore, è possibile che il pancreas possa
andare incontro ad infarto od a danno ischemico. Non sono disponibili dati sulla
funzione pancreatica dopo resezione massiva del tenue per infarto nell'uomo. Teoricamente,
l'insufficienza pancreatica potrebbe conseguire ad infarto pancreatico o ad escissione
delle sedi di liberazione di secretina o colecistochinina nel tenue, con il che
il pancreas verrebbe privato di alcuni dei suoi stimoli fisiologici. Un simile meccanismo
teorico di insufficienza pancreatica è stato proposto per la
sprue celiaca: l'infiammazione e lo scompaginamento
della mucosa nel piccolo intestino ridurrebbero la sua capacità di sintetizzare
o liberare secretina o colecistochinina. Questo, tuttavia, non è stato ancora dimostrato
essere un fattore significativo, nelle circostanze cliniche, per il malassorbimento
della sprue celiaca. L'aneurisma dell'arteria splenica può premere sul pancreas
e persino innicchiarsi nel suo contesto. Questi aneurismi possono rompersi nel dotto
pancreatico principale così come nell'intestino ed essere sorgente di seria emorragia
gastrointestinale alta. Tumori e cisti del rene possono appoggiarsi al pancreas
e simulare pancreopatie. La pancreatite interessa regolarmente
i tessuti adiacenti. E frequentemente presente steatonecrosi, che può essere ampiamente
disseminata. Ordinariamente è circoscritta al grasso peripancreatico ed al grasso
dei mesenteri e dell'omento. La pileflebite è una rara complicanza della pancreatite.
E stato osservato il verificarsi di flebotrombosi della vena splenica, delle vene
mesenteriche superiore ed inferiore, e della vena porta. La trombosi arteriosa
è molto meno comune, sebbene l'infarto intestinale si sia verificato in concomitanza
con la pancreatite. Si può istituire ostruzione del colon trasverso o del duodeno
per compressione dell'intestino da parte di pseudocisti pancreatiche, di masse infiammatorie
circostanti o di aderenze e processi cicatriziali. Una tale ostruzione può simulare
il carcinoma del colon trasverso. L'ileo è frequente nella pancreatite. Ne può essere
colpito l'intero intestino. Più spesso è segmentario ed appare nei radiogrammi a
vuoto dell'addome come un'ansa del tenue, contenente aria, nell'addome medio — la
cosiddetta ansa sentinella. La presenza di un'ansa sentinella, sebbene notata in
concomitanza con altre lesioni infiammatorie intra-addominali, suggerisce la pancreatite
se è in vicinanza del pancreas. La pancreatite acuta dà pure, spesso, luogo ad un
ittero ostruttivo lieve e transitorio causato da edema e compressione del coledoco
o, forse, da spasmo delle sfintere di Oddi.
La pancreatite cronica e
recidivante può causare colestasi, con
o senza ittero, per la graduale compressione del dotto
biliare comune; talvolta, in casi cronici, vi può essere progressione fino alla
cirrosi biliare. L'ittero
ostruttivo spesso consegue a compressione dell'albero biliare da parte di cisti,
pseudocisti e tumori del pancreas localizzati presso la testa. Il cancro pancreatico
interessa regolarmente gli organi adiacenti ed i linfatici ed invade lo stomaco,
il duodeno ed il dotto biliare comune. Le
pseudocisti ed i
tumori del corpo possono comprimere
la vena splenica e provocare varici gastriche ed esofagee per vie collaterali, attraverso
le vene gastriche brevi e le vene dell'ilo splenico. Le grosse pseudocisti spostano
regolarmente lo stomaco anteriormente e comprimono o persino ostruiscono il duodeno.
Le pseudocisti della
coda risultano aver determinato sintomi suggestivi di
colica renale, con reperti radiologici
suggestivi per cisti primaria o tumore del rene. La pancreatite acuta, particolarmente
con la formazione di pseudocisti, può provocare ascite, che è talora resistente
alla terapia. I versamenti pleurici sono comuni, specialmente nell’emitorace sinistro,
ma possono essere bilaterali. Le
pseudocisti possono
rompersi nel tubo gastrointestinale, o liberamente nella cavità addominale, o nello
spazio retroperitoneale. Esse possono presentarsi in sedi insolite, come il mediastino
o le cavità pleuriche.
cfr indice delle malattie del fegato
e pancreas