VASCULITI NECROTIZZANTI SISTEMICHE, PANARTERITE NODOSA CLASSICA

appunti del dott. Claudio Italiano

Cfr prima vasculiti_1

Le vasculiti 2

Lesioni nodulari della cute

 

Definizione

La panarterite (o poliarterite) nodosa (PAN) o Panarterite nodosa “classica” (per differenziarla dalla forma “micro”), anche detta Poliarterite nodosa (PAN), è una vasculite necrotizzante delleFenomeno di Raynaud: notare le ischemie periferiche arterie di medio o piccolo calibro che può coinvolgere qualsiasi organo, benché rara sia la sua localizzazione a livello polmonare. E’ stata descritta nella sua forma classica nel 1866 da Kussmaul e Maier. E’ una vasculite necrotizzante sistemica che interessa le arterie muscolari di piccolo e medio calibro e coinvolge principalmente le arterie renali e viscerali. E’ difficile stabilire l'esatta incidenza della malattia in quanto molte segnalazioni di PAN comprendono in realtà, oltre la PAN classica, anche la polìangioite microscopica e altre vasculiti correlate. Entrambe le forme sono rare, anche se si pensa che la PAN sia meno frequente della poliangioite microscopica. Letà media di insorgenza è 48 anni e il rapporto tra maschi e femmine è di 1,6: 1. La PAN classica non interessa le arterie polmonari, anche se possono essere colpiti i vasi bronchiali. La presenza di granulomi, una significativa eosinofilia e una diatesi allergica non fanno parte del quadro di PAN classica. Il termine poliangioite microscopica (o poliarterite microscopica) è stato introdotto da Davson nel 1948. Nella Consensus Conterence per la nomenclatura delle vasculiti sistemiche tenutasi a Chapel Hill nel 1992, questo termine è stato adottato per definire una vasculite necrotizzante nella quale vi è una scarsa o assente deposizione di immunocomplessi sulla parete dei piccoli vasi (capìllari, venule o arteriole). Dal momento che può coesistere una arterite necrotizzante dei piccoli e medi vasi, questa condizione può condividere alcune manifestazioni cliniche con la PAN classica, tranne per il fatto che nella poliangioite microscopica la glomerulonefrite è molto comune e piuttosto frequente è anche la capillarite polmonare.

Eziologia

Nella maggior parte dei casi l’eziologia della PAN è sconosciuta, mentre in alcuni la malattia riconosce una eziologia virale. I virus implicati nella eziopatogenesi della PAN sono quelli dell’epatite B (HBV) e dell’epatite C (HCV). Vasculite sistemica PAN-like può essere causata dalla leucemia a cellule capellute (“hairy-cell leukemia”). Infine, una vasculite simile sul piano clinico ed istopatologico alla forma primaria di PAN è la poliarterite che può complicare il decorso di alcune malattie autoimmuni (artrite reumatoide, sindrome di Sjögren, policondrite ricorrente) od ematologiche (sindrome mielodisplastica) (PAN secondaria).

Fisiopatologìa e patogenesi

La lesione vascolare della PAN classica è un'infiammazione necrotizzante delle arterie di piccolo e medio calibro. Le lesioni sono segmentarie e tendono a interessare le biforcazioni e i rami delle arterie; esse possono diffondersi nei piani circostanti interessando le vene adiacenti. Tuttavia, l'interessamento delle venule non fa parte della PAN classica e, se presente, suggerisce la presenza di una sindrome poliangioitica mista. Nella fase acuta della malattia, i neutrofili infiltrano tutti gli strati della parete vasale e le aree perivascolari e ciò provoca degenerazione della parete vasale e proliferazione dell'intima. Quando le lesioni progrediscono verso uno stadio subacuto o cronico, vi è un infiltrato di cellule mononucleate. Seguono quindi necrosi fibrinoide dei vasi, che compromette il lume, trombosi, infarti dei tessuti irrorati e, in alcuni casi, emorragie. La riparazione delle lesioni avviene con deposizione di collagene, che può anche determinare un ulteriore restringimento del lume vasale. Caratteristiche della PAN classica sono le dilatazioni aneurismatiche, fino a 10 mm di dìametro, lungo le arterie interessate. Non sono caratteristici, invece, granulomi eosinofili e infiltrati di eosinofili nei tessuti; quando presenti, tali caratteristiche indicano piuttosto angioite allergica e granulomatosi . Molti organi sono interessati dalla malattia e il quadro clinico riflette il grado e la localizzazione delle lesioni vascolari e delle modificazioni ischemiche che ne derivano. Come si è detto, le arterie polmonari non vengono interessate nella PAN classica e anche l'interessamento delle arterie bronchiali è poco comune. Le modificazioni patologiche a carico del rene sono soprattutto di natura arteritica; tuttavia, nel 30% dei pazienti circa, può essere presente glomerulite. Nei soggetti con significativa ipertensione, si può osservare il quadro istopatologico caratteristico della glomerulosclerosi, isolato o sovrapposto a lesioni glomerulonefritiche. Inoltre, segni anatomopatologici di ipertensione possono essere dimostrati in qualsiasi organo. A favore di una patogenesi immunomediata sono la dimostrazione della presenza in circolo degli antigeni dell'epatite B in circa il 20-30% dei pazienti con vasculite sistemica (specie nella PAN classica), il riscontro di immunocomplessi circolanti costituiti da immunoglobuline e antigeni dell'epatite B, nonché la dimostrazione in immunofluorescenza di antigeni dell'epatite B, IgM e complemento nelle pareti vasali. Un'infezione da epatite C è stata riscontrata nel 5% circa dei pazienti con PAN; il ruolo patogenetico del virus dell'epatite C nella vasculite non è ancora chiarito. La PAN classica può essere associata alla leucemia "a cellule capellute" (hairy cell leukemia): il meccanismo patogenetico di tale associazione è sconosciuto. Dati clinici e di laboratorio La PAN classica è caratterizzata da una sintomatologia clinica non specifica. In più della metà dei casi è presente febbre associata a perdita di peso e a malessere. I pazienti, in genere, accusano una sintomatologia vaga come debolezza, malessere, cefalea, dolori addominali e mialgie. Il quadro clinico iniziale (ma anche quello dell'intero decorso della malattia) può talvolta essere caratterizzato da una sintomatologia strettamente associata all'interessamento vascolare di un singolo organo. Manifestazioni cliniche della PAN classica legate all'interessamento dei vari organi e apparati