Appunti del dott. Claudio Italiano
Il primo intervento da attuare è quello di tenere il paziente a completo digiuno, in nutrizione parenterale totale, aggiungendo, se del caso, una copertura antibiotica, poiché in genere il paziente si presenta disidratato, con vomito e con perdita di elettroliti oltre che con leucocitosi per il fenomeno della coprostasi, dei fatti putrefattivi intestinali e della transmigrazione dei batteri intestinali in circolo. In genere quando la RX diretta addome, come nel caso, illustrato non documenta segni radiologici di pertinenza chirurgica (!), per es. aria libera in addome, quale segno di perforazione, ma più semplicemente rari livelli idroarei e segni diffusi di coprostasi, allora dopo qualche giorno di digiuno e di nutrizione parenterale ed una buona copertura antibiotica, oltre che farmaci motori e qualche buon enteroclisma, magari con glucosio al 33% o acqua ossigenata, il quadro si risolve spontaneamente; il paziente in tal caso evacua infine spontaneamente ed emette i gas addominali, con notevole sollievo.
Le ostruzioni intestinali sono responsabili del 15% di tutte le visite condotte presso dipartimenti di urgenza per un dolore addominale acuto. Le complicanze comprendono l'ischemia e la perforazione intestinali. La disponibilità di esami diagnostici più sofisticati ha ottenuto una diminuzione della morbilità e della mortalità associate all'ostruzione intestinale, che rimane tuttavia una diagnosi impegnativa.
Nella scelta dell'intervento terapeutico il medico deve fare un bilancio tra i rischi associati all'intervento chirurgico e le possibili conseguenze di un trattamento conservativo inappropriato.
Il trattamento dell'ostruzione intestinale è rivolto alla correzione delle alterazioni fisiologiche causate dall'ostruzione, alla "messa a riposo" dell'intestino, alla rimozione della causa responsabile dell'ostruzione. Il primo obiettivo prevede la somministrazione per via endovenosa di un liquido isotonico.
Per valutare l'adeguatezza
della somministrazione è necessario inserire un catetere vescicale, in modo da monitorare
attentamente l'emissione di urina. La situazione clinica può tuttavia rendere necessari
altri interventi di tipo invasivo, come il monitoraggio della pressione venosa centrale.
Per il trattamento della proliferazione batterica intestinale e per impedire la traslocazione dei batteri attraverso la parete intestinale possono essere somministrati
antibiotici.
La presenza di febbre e di leucocitosi deve indurre il medico ad inserire gli antibiotici nel trattamento iniziale del paziente. Gli antibiotici devono assicurare una copertura nei confronti di microorganismi gram-negativi ed anaerobi; la scelta del farmaco specifico va condotta in base ai risultati dei test di sensibilità ed alla disponibilità. Dopo aver procedere ad un aggressivo trattamento sostitutivo degli elettroliti. La decisione se ricorrere o meno all'intervento chirurgico può essere complessa.
Segni e sintomi di peritonite, di instabilità clinica oppure una leucocitosi o un'acidosi non spiegabili altrimenti devono far sorgere il sospetto di sepsi addominale, ischemia intestinale, o di una perforazione; in questi casi occorre procedere ad un'immediata esplorazione chirurgica.
I pazienti con ostruzione che si risolve dopo la riduzione di un'ernia vanno sottoposti ad una riparazione chirurgica elettiva dell'ernia stessa; nei pazienti con ernia non riducibile o "strangolata" l'intervento chirurgico deve essere invece immediato. I pazienti in condizioni cliniche stabili con una storia di neoplasie maligne addominali, oppure i pazienti con forte sospetto di neoplasia maligna vanno accuratamente valutati per la definizione della strategia chirurgica ottimale.
Le neoplasie maligne possono essere trattate con una resezione primaria seguita da ricostruzione, con una diversione palliativa, oppure con l'inserimento di cateteri per l'aspirazione o per l'alimentazione parenterale. Il trattamento di pazienti con ostruzioni intestinali, condizioni cliniche stabili ed una storia di interventi chirurgici a livello intestinale può presentare delle difficoltà. In presenza di un'ostruzione di grado elevato, in una fase iniziale è consigliabile un trattamento conservativo, con intubazione e decompressione intestinale, con un'aggressiva reidratazione per via endovenosa e con la somministrazione di antibiotici. In uno studio randomizzato e controllato, condotto su 144 pazienti con ostruzioni parziali del piccolo intestino, l'utilizzazione di idrossido di magnesio per via orale, simeticone e probiotici ha ottenuto una diminuzione della durata del ricovero in ospedale.
Se i segni clinici e radiologici suggeriscono un'ostruzione completa occorre osservare una maggiore cautela; in questi pazienti la stimolazione dell'intestino può infatti aggravare l'ostruzione ed indurre l'ischemia dell'intestino. Un trattamento conservativo è efficace nel 40-70% dei pazienti in condizioni cliniche stabili; i tassi di successo terapeutico sono più alti nei pazienti con ostruzione parziale. Benché il trattamento conservativo sia associato ad un ricovero ospedaliero iniziale più breve (4,9 giorni rispetto a 12), l'intervento risulta associato anche ad un tasso più elevato di recidive (40,5% rispetto a 26,8%). Con un trattamento conservativo la risoluzione avviene in genere entro 24-48 ore. Dopo trattamento conservativo non è risolutivo occorre procedere ad una valutazione chirurgica.
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