Questo sito o gli strumenti terzi da questo utilizzati si avvalgono di cookie necessari al funzionamento e utili alle finalità illustrate nella cookie policy. Cliccando su "Accetto" acconsenti all'uso dei cookie.

Osteomieliti, cause, sintomi e trattamento

  1. Gastroepato
  2. Ortopedia
  3. Osteomieliti
  4. Ascesso caldo e freddo
  5. Il paziente settico
  6. Osso, anatomia
  7. Fratture

Osteomielite, che cosa significa?

L'osteomielite è un processo infettivo che interessa l'osso ed è causato da germi patogeni. L'osteomielite è certa se c'è una evidenza istologica di infezione o quando viene isolato un microrganismo nell'osso; è probabile quando c'è una emocultura positiva associata ad una clinica e un quadro radiografico caratteristici; infine è possibile se l'emocultura è negativa ma la clinica e le radiografie fanno sospettare un processo infettivo.

L'osteomielite è causata da germi che giungono all'osso per via ematogena (osteomielite ematogena) o per infezione diretta in seguito a trauma e il suo decorso può essere acuto o cronico. Esistono anche forme di osteomielite il cui decorsosi presenta fin dall'inizio cronico come avviene nell'ascesso di Brodie, nell'osteomielite sclerosante di Garrè e nell'osteite corticale circoscritta.

Come in qualsiasi altro processo infettivo, la gravità della patologia dipende dalle caratteristiche del germe (virulenza, carica infettiva) e dell'ospite (integrità delle barriere di difesa ed efficacia del sistema immunitario).

Epidemiologia

L'incidenza della osteomielite ha subito una netta diminuzione dopo gli anni '40 grazie all'introduzione della terapia antibiotica; oggi, nei casi di sviluppo di queste patologie, l'utilizzo di antibiotici rende il decorso e la prognosi migliori di un tempo.

L'osteomielite ematogena colpisce prevalentemente gli adolescenti, mentre la forma postraumatica può interessare qualsiasi età. La localizzazione ossea tipica dell'osteomielite ematogena è la metafisi di un osso lungo dell'arto inferiore.

Il germe coinvolto fino al 90% de casi è lo Stafilococco aureo, in misura minore Escherichia coli e Streptococco B; caratteristiche sono le osteomieliti sostenute dall'Haemophilus influenzae in bambini con affezioni muscolo-scheletriche e la Salmonella in quelli con emoglobinopatie.

 

Osteomielite ematogena del neonato e del lattente

L'osteomielite ematogena del neonato è una forma particolare per le vie di accesso di infezione dei germi, per i segni clinici e per l'evoluzione. I germi penetrano nel circolo ematico attraverso i vasi ombelicali o provengono da infezioni cutanee; essi si localizzano prevalentemente a livello delle ossa lunghe e si propagano in genere alle articolazioni vicine. L'esordio clinico è molto spesso subdolo in quanto l'area colpita non è sempre dolente e il neonato inizialmente non presenta rialzo febbrile o altri segni di infezione.

I segni clinici sono tumefazione a livello di un intero segmento articolare, o di tutto l'arto e limitazione funzionale.

 L'infezione nel neonato si propaga facilmente all'intero segmento scheletrico ed è limitata dalla reazione periostale che impedisce la propagazione dell'infezione alle strutture vicine; le epifisi invece possono subire danni che a distanza di tempopossono determinare dismetrie dell'arto, deviazioni assiali, distruzione dei nuclei di ossificazione e lussazioni.

La radiografia può essere positiva fin dai primi giorni di vita e presenta reazioni periostali e osteolisi. Il trattamento consiste in una terapia antibiotica immediata e artrocentesi evacuativa con lo scopo decompressivo al fine di evitare danni ischemici all'articolazione e per ottenere un prelievo colturale.

 

Ostemielite ematogena acuta

L'osteomielite ematogena acuta è tipica dei maschi in età infantile e adolescenziale e presenta due picchi d'incidenza: a 2 anni e a 8-12 anni. Il germe piogeno giunge all'osso attraverso il circolo ematico a partire da un focolaio di infezione più o meno noto, che può essere rappresentato da una tonsillite, da un foruncolo o da una faringite streptococcica. Non è sempre possibile individuare il sito di infezione primitiva.

Il germe si localizza inizialmente nelle regioni  metafisarie delle ossa lunghe che rappresentano zone altamente vascolarizzate a causa del processo di accrescimento. Tra queste le più colpite sui il femore distale e la tibia prossimale.

Più raro è l'interessamento dell'arto superiore che, di solito è colpito nella sua parte distale. I germi giunti a livello dell'osso determinano una reazione infiammatoria con successiva necrosi ischemica sia del midollo che dell'osso: si formano così i sequestri zone di osso necrotico circondato da osso sano. Si arriva alla formazione di un ascesso che aumentando di volume, determina un incremento della pressione intramidollare e un ulteriore peggioramento dell'ischemia ossea.

La stessa pressione determina la fuoriuscita di pus nello spazio sottoperiosteo. L'infezione in genere non si estende alle epifisi dell'osso colpito; questo accade grazie alla presenza della cartilagine di accrescimento, che rappresenta una barriera naturale alla diffusione dei germi patogeni. Se l'osteomielite colpisce un soggetto alla fine del periodo di accrescimento, viene a mancatela funzione di barriera della cartilagine di accrescimento e l'infezione può raggiungere l'articolazione.

 

Clinica

Si può distinguere una prima fase di setticemia durante la quale il germe raggiunge l'osso e una seconda fase di localizzazione metafisaria dell'infezione, favorita da un rallentamento del circolo ematico a livello delle vene sinusoidali. L'anamnesi deve essere mirata ad individuare una storia recente di infezione batterica e indagare sulla presenza di alcuni fattori favorenti, come uno stato di immunodeficienza, malnutrizione o debilitazione dovuti ad altre cause.

I sintomi generali dell'osteomielite ematogena sono una recente insorgenza di febbre alta con brividi, cefalea e malessere.

L'esame obbiettivo, all'ispezione, evidenzia cute lievemente o marcatamente arrossata a seconda che l'infezione si sia già estesa alle parti molli e tumefazione più o meno importante a seconda che il processo infettivo abbia raggiunto il periostio.

Alla palpazione la cute si presenta calda e dolente al tatto. L'arto colpito in genere assume una posizione obbligata dal dolore con articolazioni atteggiate in semiflessione in quanto il dolore è violento e irresistibile, a causa della distensione del periostio. La motilità delle articolazioni vicine alle zone colpite dall'osteomielite può risultare compromessa. Si esegue una emocultura i cui risultati, insieme antibiogramma, saranno fondamentali per la teoria antibiotica.

Gli esami di laboratorio metteranno in evidenza un quadro di infezione con VES aumentata, PCR, leucocitosi neutrofila.

Diagnostica per immagini

La radiografia eseguita troppo precocemente rimane negativa. Essa assume valore diagnostico solo dopo 2-4 settimane dall'inizio dell'interessamento osseo quando appaiono i primi segni di osteolisi a livello delle metafisi,un ispessimento del periostio e poi della corticale, reazione ossea periferica che conferisce un aspetto a coccarda. Dopo 4-8 settimane l'osteolisi diviene più evidente e più estesa e si alterna a zone di addensamento osseo che corrispondono ai sequestri dando all'osso un aspetto a chiazze sfumate.

Nell'insieme l'osso risulta ingrossato e i suoi profili deformati.Una indagine strumentale che invece può essere diagnostica anche nelle prime 24-48 ore è la scintigrafia ossea con Tecnezio-99 o eventualmente con Gallio-67 e leucociti marcati con Indio- 111 nella quale si evidenzia una ipercaptazione nelle zone di infezione.

Trattamento dell'osteomielite.

L'osteomielite ematogena si risolve in 3-4 settimane grazie ad una tempestiva terapia antibiotica prima a largo spettro, successivamente specifica con l'antibigramma, e immobilizzazione in gesso. Gli antibiotici utilizzati sono nella maggior parte dei casi la penicillina e in alternativa le cefalosporine. Si prosegue comunque la terapia fino a normalizzazione degli esami di laboratorio (in particolare VES e PCR); qualora sia presente un ascesso deve essere drenato.

Nei casi più severi in cui si evidenzia un ascesso esternoo un sequestro è indicata la pulizia chirurgica.

 

Osteomielite da infezione diretta

Questo tipo di osteomielite può colpire qualsiasi età in quanto è dovuta ad eventi traumatici che possono mettere il tessuto osseo in comunicazione con l'esterno. Fratture esposte o ferite da arma da fuoco presentano un'incidenza di infezione dal 20 al 50% a seconda della gravità delle lesioni che interessano l'osso o i tessuti molli. Particolarmente a rischio risultano le fratture esposte con estesa lacerazione e/o schiacciamento delle parti molli, e le lesioni da arma da fuoco a distanza ravvicinata.

 Anche gli interventi chirurgici possono rappresentare un ingresso per agenti infettivi. In particolare sono da considerare a rischio gli interventi di durata considerevole,e gli interventi che prevedano l'impianto di protesi o mezzi di sintesi.

Grazie alla terapia antibiotica e alle precauzioni igieniche dei locali adibiti agli interventi chirurgici,l'incidenza delle infezioni operatorie è fortemente diminuita,ma non del tutto scomparsa;l'incidenza delle infezioni postchirurgiche in una sala operatoria di ortopedia e traumatologia attualmente è di circa il 2,5%. I pazienti a maggiore rischio di iniezione post-chirurgica sono soprattutto diabetici o vasculopatici ed immunodepressi nei quali questa grave complicanza ha un'incidenza superiore al 10%.

Clinica

I sintomi dell'osteomielite da infezione diretta in genere si presentano non prima di 2-3 settimane dall'evento traumatico o dall'intervento chirurgico,ma talvolta possono presentarsi anche a distanza di mesi o anni. I sintomi generali come la febbre con brivido non sempre sono presenti; nei casi di insorgenza precoce, le ferite chirurgiche appaiono iperemiche,calde, arrossate; la guarigione in genere tarda, e alla rimozione dei punti di sutura (in genere 15-20 giorni dopo l'intervento) vi possono essere aree non guarite secernenti siero, o fistolizzazioni. Qualora sia interessata un'articolazione, si ha vivo dolore a movimento. Qualora l'infezione si presenti più tardivamente quando le ferite sono già guarite, il paziente in genere lamenta dolore sia a riposo che al movimento, e talvolta si può aprire una fistola secernente materiale purulento sia a livello della ferita chirurgica che in zone vicine. Gli esami di laboratorio possono mostrare innalzamento degli indici di flogosi (VESe PCR), e leucocitosi. 

Diagnostica per immagini

L'esame radiografico evidenzia sequestri ossei circondate da zone di osteolisi ed ingrossamento dell'osso interessato per la reazione periostale. Inoltre nell'osteomielite postraumatica è presente frequente menteuna pseudoartrosi ovvero una mancata consolidazione della frattura che non può guarire spontaneamente. E' importante in caso di presenza di una fistolaeseguire una fistolografia prima di intervenire chirurgicamente poiché a volte la fistolizzazione cutanea può essere molto lontana dal focolaio primitivo di infezione.

Trattamento

In presenza di una osteomielite secondaria a frattura, il trattamento prevede una immediata terapia antibiotica, una pulizia chirurgica del focolaio di frattura ed una immobilizzazione con gesso o con fissatore esterno se la frattura è esposta. In presenza di una osteomielite in un paziente portatore di protesi o di mezzi metallici di osteosintesi (osteomielite cronica secondaria) è necessario procedere immediatamente alla loro asportazione accompagnata dalla pulizia di sequestri o ascessi. Se si rimuove una protesi di solito, si inserisce uno spaziatore di cemento acrilico con antibiotico per circa sei mesi. Alla normalizzazione di tutti gli indici di flogosi, in genere non prima di 3-6 mesi dall'espianto, è possibile eseguire l'impronta dell'osso da ricostruire

Ascesso di Brodie

L'ascesso di Brodie è sostenuto da Stafilococco aureo nel 50% dei casi e colpisce le  metafisi delle, ossa lunghe dell'arto inferiore (in particolare femore e tibia) di bambini-adolescenti, ma la diagnosi può tardare fino all'età adulta. I sintomi sono il forte dolore, non continuo,l'aumento del calore a livello della cute sovrastante l'infezione e la tumefazione. Agli esami di laboratori o ci può essere un lieve aumento della VES.

indice argomenti visita