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Il paziente con occlusione vascolare, l'arto freddo e con dolore lancinante

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appunti del dott. Claudio Italiano

Il caso clinico reale

Quando la clinica devia il pensiero diagnostico

  Una signora giovane, un tipo palestrato, giunge alla nostra osservazione per dolore al torace, febbricola, movimento dei globuli bianchi e dispnea.

La visitiamo e notiamo una resistenza addominale (cfr visita dell'addome)  alla palpazione dell'ipocondrio di sinistra; il torace presenta alle basi di sinistra riduzione del murmure vescicolare e rumori di sfregamento pleurico, come un fruscio aspro (cfr visita torace).

La paziente, su nostra indicazione, esegue una ecografia dell'addome da cui emerge un infarto splenico (cfr tipi di infarto).

Vogliono ricoverare la paziente in medicina, ma noi internisti consigliamo prima che la visiti un chirurgo, in considerazione del fatto che nel frattempo il quadro addominale si è modificato e che la resistenza addominale si è accresciuta.

 Il chirurgo che la visita prescrive una TC toracica ed addominale: le indagini confermano l'infarto splenico, ma escludono per esempio fatti embolici polmonari.

Tutto sembra andare per il meglio quando improvvisamente l'arto inferiore di sinistra diviene pallido e dolente, la cute è fredda ed il polso della pedidia non si apprezza (cfr rivascolarizzazione arto inferiore).

Ancora una volta noi internisti veniamo chiamati per consulenza ma chiediamo, a nostra volta,  una consulenza del chirurgo vascolare: la paziente al doppler degli arti inferiori presenta, infatti,  un trombo bianco e verrà operata in urgenza col palloncino e disostruita.

A questo punto tutto sembra andare per il verso giusto, ma ecco che una nuova complicanza subentra: la paziente va in edema polmonare, in oligoanuria ed acidosi metabolica.

La radiografia del torace documenta cospicuo versamento pleurico bilaterale che viene prontamente drenato in sala operatoria per consentire al polmone di riespandersi; dapprima si procede su uno dei due versamenti, quello più cospicuo, a destra.

La paziente riprende una adeguata ventilazione e la saturazione in ossigeno tende a risalire da 88% a 90%.

Per approfondire il tema della ossigenazione, cfr l'insufficienza respiratoria

All'ecocardiografia si documenta una stenosi aortica ed insufficienza mitralica e sembra che degli emboli possano essere partiti dal cuore, per determinare infarto splenico e dell'arto inferiore di sinistra.

La paziente, una volta stabilizzata, viene inviata dal chirurgo toracico per proseguire lo sbrigliamento dalla fibrina del versamento pleurico sinistro ed il drenaggio (cfr toracentesi)

Col senno di poi tutto ha avuto origine da una polmonite atipica con versamento polmonare sierofibrinoso, con modifica della pressione dell'albero polmonare, scarsa ventilazione, modifica dell'emodinamica e formazione di emboli in paziente settica.

 

Che cosa significa un'occlusione arteriosa acuta?

In questo paragrafo prenderemo in considerazione l'occlusione arteriosa acuta di un arto. E evidente però che le stesse cause che portano all'occlusione arteriosa acuta a livello degli arti possono portare all'occlusione di qualsiasi arteria con sintomi che saranno specifici a seconda dell'organo interessato.

L'occlusione acuta del flusso arterioso in un vaso determina ischemia acuta del territorio a valle e nel nostro specifico di un arto con manifestazioni cliniche che sono peculiari.

La gravità dell'episodio ischemia) dipende dalla rapidità di insorgenza, dalla sede dell'occlusione e dallo stato del circolo collaterale.
 

Da che cosa dipende l'occlusione di un vaso arterioso?

Le cause sono da ricercare in processi embolia, trombotici o traumatici oppure in situazioni cliniche che comportino una riduzione di flusso ematico sistemico.

Il meccanismo finale è comunque comune ed è rappresentato da un insufficiente flusso ematico in rapporto alle esigenze metaboliche dei tessuti affetti.

Il muscolo scheletrico ed i nervi periferici sono molto sensibili all'ischemia.

L'occlusione embolica spesso causa un'ischemia più grave dell'occlusione trombotica e ciò è dovuto alla rapidità con cui si stabilisce un'occlusione di tipo embolico e dalla frequente mancanza di circoli collaterali ben funzionanti attorno alla sede di occlusione stessa.

La trombosi progressiva si verifica nella colonna di sangue sia prossimalmente che distalmente alla sede acutamente occlusa.

Con il progredire della trombosi, le fonti di apporto ematico collaterali vengono occluse determinando una progressione dell'ischemia. La terapia anticoagulante può aiutare a prevenire questa propagazione ed a limitare l'insulto ischemia). La causa più frequente di occlusione acuta è quella embolica e data dalla fibrillazione atriale Nella maggioranza dei casi gli emboli provengono dal cuore in particolare in corso di fibrillazione atriale cronica e subito dopo la conversione elettrica a ritmo sinusale.

Più raramente la sede emboligena è costituita dall'arco aortico, quando c 'questo livello siano presenti placche aterosclerotiche, o dall'aorta addominale specialmente se è presente un aneurisma parzialmente trombizzato. Altre malattie embolizzanti sono le endocarditi, le protesi valvolari, lo scompenso cardiaco e l'infarto miocardico.

Gli emboli si localizzano più frequentemente a livello delle biforcazioni arteriose e sono più frequenti alle estremità. Gli emboli possono essere multipli e pertanto il paziente deve essere esaminato con attenzione per evidenziare eventuali diverse sedi di ischemia.

Da non dimenticare la possibile coesistenza di ischemia mesenterica spesso sottodiagnosticata.

L'occlusione acuta di origine trombotica si verifica a carico di vasi già in parte compromessi da patologia aterosclerotica affetti cioè da arteriopatia obliterante. In particolare si può realizzare, per lesione dell'intima, un'ulcerazione di una placca aterosclerotica con attivazione piastrinica e conseguente occlusione acuta del vaso.

Un'altra possibilità è rappresentata dalla dissezione di un vaso, in particolare in corso di dissecazione delle arterie iliache o delle succlavie.

La dissecazione dell'aorta sia a livello toracico che addominale dà luogo ad un dolore lancinante che può iniziare a livello toracico a sede in genere interscapolare e poi può progredire in senso craniocaudale con progressiva ischemia dei territori a valle dei vasi interessati che può coinvolgere tutti e 4 gli arti e che può manifestarsi anche a livello cerebrale.

In questo caso il dolore acuto ischemia) degli arti sarà preceduto dal dolore lancinante tipico della dissecazione.

La dissecazione delle arterie femorali, iliache o succlavie è in genere di origine iatrogena per la sempre maggiore diffusione delle tecniche invasive di diagnostica vascolare.

Il paziente con bassa portata cardiaca può presentarsi con arti acutamente ischemici a causa di un'inadeguata perfusione periferica piuttosto che per un'occlusione meccanica del flusso vascolare. In questo caso è comunque in genere preesistente una patologia aterosclerotica locale.

 Iniezione intraarteriosa di droghe
 Infine non va dimenticato che un'ischemia acuta di un arto può essere causata anche dall'iniezione intraarteriosa di droghe.

In generale è causa di ischemia l'iniezione intraarteriosa in arteria radiale con edema delle mani e gangrena digitale di vario grado.

L'iniezione in arteria femorale di droghe raramente conduce ad ischemia acuta ed a perdita dei tessuti.
 

Come si manifesta un'occlusione vascolare?

La manifestazione clinica più importante, che porta il paziente all'attenzione del medico è il dolore che si presenta come improvviso e lancinante nel territorio a valle del distretto arterioso interessato.

Dipendendo la gravità dalla rapidità di insorgenza e dal grado di occlusione il dolore però rappresenta il sintomo iniziale solo nel 50%.

Altri sintomi quali parestesie, ipoestesia o anestesia sono conseguenza dell'ischemia dei nervi periferici, perdita della forza muscolare fino alla paresi (il crampo ischemico) si può osservare in fase precoce).

Obiettivamente la parte interessata appare pallida e fredda sebbene con evoluzione del quadro clinico possa diventare marezzata e cianotica.


Si apprezzano i polsi arteriosi?

I polsi, al di là dell'occlusione, sono assenti, mentre nelle microembolie distali possono essere presenti. Se l'ischemia si protrae l'arto va in gangrena.

Nelle microembolie i segni sono rappresentati da lesioni similpetecchiali o 3a cianosi e gangrena delle estremità distali.

I microemboli della muscolatura possono causare un'estrema pastosità muscolare e dolore con limitazione funzionale dei muscoli interessati.

La conferma diagnostica di ischemia acuta è strumentale, ma il sospetto che porterà poi all'esecuzione di esami quali l'ecocolorDoppler arterioso e l'eventuale angiografia è clinico.

E la clinica è patognomonica in questo tipo di patologia. Un'attenta anamnesi accompagnata da un preciso esame obiettivo sono fondamentali per il corretto orientamento diagnostico che dovrà condurre all'ospedalizzazione successiva del paziente.
 

Quali cure si possono attuare in caso di un'ostruzione vascolare?

La presenza di segni e/o sintomi quali quelli sopra descritti devono guidare il medico al corretto approccio che esiterà nell'invio del paziente al più vicino ospedale per la valutazione diagnostica più adeguata.

Nell'attesa il medico può mettere in atto alcune manovre per limitare il danno ipossico dei tessuti.
 

Quali consigli dare al paziente in attesa dell'intervento di chirurgia vascolare?

Il medico può dare solo dei consigli, in attesa delle cure specifiche di pertinenza del chirurgo vascolare:

l'arto deve essere tenuto in posizione declive (circa 15° rispetto al corpo) facendo giacere il paziente sul bordo del letto con l'arto interessato appoggiato su 2 cuscini.

Se si tratta di un arto inferiore basta tenere il paziente in posizione semiseduta. N.B.

Tenendo l'arto sollevato si ostacola la circolazione; l'arto non dovrà essere riscaldato direttamente, ma bisogna tenere il paziente in una stanza ben riscaldata con una temperatura tra 26°C e 28°C: altrimenti riscaldare l'arto controlaterale sano con borse di acqua calda;

 l'arto dovrà essere protetto da ogni eccessiva pressione sulla cute ischemica, per esempio imbottendo con panni soffici o ovatta soprattutto sui punti di appoggio.
Sedare il dolore con analgesici quali tramadolo (Contramal f 50 mg im), oppure morfina 10 mg im, stando attenti a non provocare ipotensione.
 

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