L'obesità è un eccesso di tessuto adiposo con peso corporeo che superi il peso ideale di almeno il 20%. Viene oggi definita facendo riferimento all'indice di massa corporea.
L'indice di massa corporea (BMI) si calcola dividendo il peso del paziente per la
superficie corporea del soggetto espressa in metri quadri. Per esempio un soggetto
che pesi 58 kg con una statura di 1,69 metri avrà un BMI = 58/ (1,69 x 1,69) = 58/2,85
= 20,85 kg/m2. Avere una familiarità positiva per diabete mellito tipo 2 predispone
di norma all'obesità ed alla distribuzione viscerale del grasso nell'uomo.
Ambito di normalità del BMI 18,5 24,9
Preobeso (in sovrappeso) 25,029,9
Obeso classe I 30,034,9
Obeso classe II 35,039,9
Obeso classe III > 40,0
L'esame densitometrico Dexa total body consente di misurare
con precisione la massa corporea in grammi di tessuto magro, grasso ed osseo. Questa
tecnica (che utilizza lo stesso apparecchio usato per effettuare la densitometria
ossea) viene oggi considerata di riferimento per la valutazione della massa grassa
prima e durante il trattamento.
— Trattandosi di una condizione molto eterogenea non sempre si associa ad alterazioni
metaboliche o a complicanze.
— L'obesità ad insorgenza nell'età media o avanzata presenta un minor rischio di
complicanze.
—La componente genetica viene oggi considerata determinante al pari dello stile
di vita (sedentarietà) e delle abitudini dietetiche (dieta ipercalorica).
Ipertensione arteriosa
Malattie tromboemboliche
Diabete mellito tipo 2
Iperlipidemia Esofagite da reflusso
Cardiopatia ischemica
Neoplasie (colon, prostata, utero,
Osteoartrosi mammella, ovaio, vie biliari)
Disabilità psicosociali
Negli ultimi anni è stato documentato che i soggetti obesi con disposizione addominale dell'adipe (adipe viscerale anziché sottocutaneo), presentano un profilo metabolico lipidico aterogeno anche in assenza di ipercolesterolemia, ipertensione o diabete franchi. In tutti i soggetti obesi andrebbe effettuato un semplice screening volto ad identificare questo particolare tipo di obesità che si accompagna ad un marcato rischio di complicanze cardiovascolari.
La misurazione della circonferenza alla vita si è dimostrata un ottimo indicatore di obesità viscerale (peraltro documentabile con risonanza magnetica) a sua volta altamente correlata all'insulinoresistenza. I pazienti con sindrome metabolica presentano molto spesso iperinsulinismo ed insulinoresistenza. Questi soggetti hanno un rischio di cardiopatia ischemica aumentato di 34 volte per cui va effettuato ogni sforzo per ridurre l'obesità e correggere gli eventuali altri fattori di rischio cardiovascolare.
Elementi per la diagnosi di sindrome metabolica: presenza di 3 o più dei seguenti :
( 1 ) circonferenza alla vita (punto medio tra ultima costa e cresta iliaca) > 102 cm nell'uomo e > 88 cm nella donna (per i soggetti di razza asiatica o amercana i valori soglia sono lievemente inferiori);
(2) ipertrigliceridemia (> 150 mg/dL) oppure paziente in trattamento per ipertrigliceridemia;
(3) colesterolo HDL nell'uomo < 40 mg/dL, nella donna < 50 mg/dL;
(4) pressione arteriosa > 130/85 mmHg oppure in trattamento con antipertensivi;
(5) glicemia > 100
mg/dL o in tratttamento per iperglicemia. I pazienti con sindrome metabolica presentano
molto spesso iperinsulinismo ed insulinoresistenza.
Questi soggetti hanno un rischio di cardiopatia ischemica aumentato di 34 volte
per cui va effettuato ogni sforzo per ridurre l'obesità e correggere gli eventuali
altri fattori di rischio cardiovascolare
Il trattamento dell'obesità è spesso frustrante per il paziente e per il medico i quali possono non riuscire a raggiungere l'obiettivo di un ritorno ad un peso vicino a quello ideale, o più spesso vi riescono solo transitoriamente con successivo graduale recupero del peso preesistente. Il mutamento delle abitudini dietetiche, può essere ottenuto con opportune e reiterate istruzioni, a patto che il paziente stesso sia fortemente motivato.
L'incremento dell'attività fisica dovrebbe essere ottenuto sia con un programma di esercizi fisici in ambiente attrezzato (palestra, piscina ecc.) sia con l'invito a favorire le occasioni di movimento fisico durante la giornata (es. passeggiate, salire le scale ecc).
La modifica delle abitudini dietetiche prescìnde da diete rigide, che quasi sempre vengono effettuate rigorosamente per un periodo di tempo breve. In generale la composizione qualitativa della dieta è uguale a quella correntemente consigliata alle persone non obese, cioè a basso tenore di grassi, ad elevato tenore di carboidrati complessi e ad alto residuo di fibre. Andranno d'altra parte evitati i cibi capaci di fornire elevati apporti calorici quali grassi (burro, grassi animali), saccarosio (dolciumi, frutta secca), alcol.
L'uso di questi farmaci, risulta controverso. Secondo alcuni il beneficio sarebbe di breve durata. L'eventuale prudente uso dei farmaci anoressizzanti deve essere comunque sempre effettuato nell'ambito di un regime di correzione delle abitudini dietetiche e di vita. Sono stati ritirati dal commercio la fenfturamina (Ponderai) e la desfenfluramina (Isomeride) perché ritenuti capaci di provocare l'insorgenza di cardiopatie valvolari. Tutti i pazienti che in passato siano stati trattati con uno di questi farmaci. indipendentemente dalla dose e dalla durata del trattamento dovrebbero essere sotto posti a visita cardiologica e ad ecocardiografìa. La fluoxetina (Prozac) e la sertralina (Tatig) sono antidepressivi inibitori della ricaptazione serotoninica che hanno azione anoressizzante. Tuttavia si sono dimostrati efficaci solo nei primi sei mesi di trattamento, con recupero del peso nei mesi successivi malgrado la continuazione del farmaco.
La metformina, noto ipoglicemizzante orale biguanidico ha utile fazione anoressizzante
ed è raccomandata nei diabetici in sovrappeso.
L'orlistat (Xenical), non in vendita in Italia, è un farmaco non sistemico
attivo sull'assorbimento dei grassi e del quale si dà un breve profilo. Indicazioni:
trattamento (in associazione a dieta moderatamente ipocalorica) dell'obesità in
pazienti con indice di massa corporea (BMI) > 30 kg/m .
Trattamento (in associazione a dieta moderatamente ipocalorica) dell'obesità in pazienti con BMI > 28 kg/m in presenza di fattori di rischio.
Il trattamento andrebbe effettuato solo quando una dieta ipocalorica in 4 settimane avesse ottenuto un calo ponderale di almeno 2,5 kg. In caso di calo ponderale < 5% del peso preesistente, in 12 settimane il trattamento andrebbe sospeso. Dosaggio: una capsula ai pasti principali (immediatamente prima, durante o entro un'ora da ogni pasto).
Metabolismo: assorbimento sistemico quasi nullo. La metabolizzazione sembra che avvenga dentro la parete intestinale. Controindicazioni: sindrome da malassorbimento, colestasi. Allattamento. Ipersensiblità all'orlistat. Non raccomandato in gravidanza.
Precauzioni di impiego: consigliata un'abbondante assunzione di frutta e verdura. Può anche essere effettuata un'integrazione multivitaminica due ore dopo l'assunzione di orlistat. Meccanismo d'azione: inibizione selettiva delle lipasi gastrointestinali con riduzione di circa il 30% dell'assorbimento dei trigliceridi introdotti con la dieta. Effetti collaterali: emissione rettale di gocce oleose (27%), feci untuose, flatulenza con emissione di feci (24%), stimolo impellente alla defecazione (22%). Aumento delle evacuazioni (11%). Incontinenza fecale (8%). Molti di questi disturbi compaiono nelle prime settimane di trattamento, sono lievi, e transitori. Effetti più rari sono costituiti da dolenzie addominali o rettali, alterazioni dentali o gengivali. Infezioni delle vie respiratorie superiori e inferiori. Irregolarità mestruali. Ansia. Affaticamento.
Il trattamento chirurgico dell'obesità può essere preso in considerazione solo in soggetti con peso relativo superiore al 200%. Gli interventi attualmente consigliati sono costituiti dalle procedure di bypass gastrico e di gastroplastica.
La mortalità di tali interventi è di circa l'l% con una percentuale di insuccessi, da un punto di vista ponderale, vicina al 50%. In particolare la maggior parte dei pazienti trattati chirurgicamente vedrà nuovamente incrementare il proprio peso dopo un calo ponderale della durata di qualche anno. Il bypass digiuno ileale è stato invece abbandonato per l'elevato rischio di cirrosi epatica a distanza di tempo.