A tutti voi, che usate un computer, risulta chiaro che, per collegare la stampante al PC, occorre impiegare un cavetto di collegamento con le spine USB da inserire nelle apposite prese del case. In questo caso, per analogia, possiamo affermare che il cavetto è come un nervo, che può essere assimilato perciò ad un filo elettrico, in quanto come esso, serve per condurre segnali dal centro alla periferia e viceversa, costituito da una parte centrale che conduce ed un rivestimento esterno, che nel nostro caso non è plastica ma una sostanza grassa, isolante, detta mielina. In sostanza nel nervo (il nostro cavo elettrico) passano segnali elettrici che procedono dai recettori periferici e vanno verso il cervello e dal cervello verso la periferia, per esempio, classicamente diciamo che le aree motorie piramidali innervano dei particolari gruppi di muscoli (Homunculus motorio). Ma a noi a che cosa può interessare tutto ciò? Invece è importante conoscere che molte malattie nervose derivano proprio dal danneggiamento dei nervi, sia per fattori nocivi ambientali, sia per tossici esogeni, per esempio l'abuso di alcol, sia per patologie metaboliche quali il diabete mellito (cfr Neuropatia diabetica).
Dal punto di vista istologico nella struttura del nervo si distingue una componente ectodermica (assoni e cellule di Schwann) ed una connettivale. Gli assoni prendono origine dai motoneuroni localizzati nelle corna anteriori del midollo spinale e nel tronco encefalico, dai neuroni dei gangli sensitivi e dei gangli autonomi. Il citoplasma degli assoni, assoplasma, è privo di reticolo endoplasmatico rugoso, mentre appare ricco di mitocondri, di vescicole del reticolo endoplasmatico liscio, di neurofibrille e microtubuli che, disposti longitudinalmente rispetto all'assone, costituiscono il citoscheletro. Le neurofìbrille sono costituite in parte da actina, mentre i microtubuli sono costituiti dalla proteina tubulina associata ad una ATP-asi. Sfruttando l'energia prodotta dalla scissione dell'ATP partecipano ai movimenti che avvengono nell'assoplasma, detti flussi assonali.
Le fibre nervose vengono distinte in base alla presenza o meno di rivestimento mielinico:
• Fibre mielinicbe: circa un quinto delle fibre periferiche del SNP - diametro sempre superiore a 2 µm. Le cellule di Schwann formano la mielina attraverso ripetuti avvolgimenti della loro membrana cellulare attorno agli assoni. Una singola cellula di Schwann si mette in rapporto con un solo assone rivestendone un tratto lungo 1-1,5 mm. La giunzione tra due cellule di Schwann attigue lascia scoperto un segmento di assone, denominato nodo di Ranvier, che è alla base della cosiddetta conduzione saltatoria dell'impulso nervoso La loro velocità di conduzione può superare i 100 m/sec.
• Fibre amieliniche: quattro quinti delle fibre del SNP - diametro inferiore a 2 2 µm, sono inglobate a piccoli gruppi nelle cellule di Schwann costituiscono i rami postgangliari del sistema nervoso vegetativo e gran parte delle vie della sensibilità termica, dolorifica e tattile non discriminativa. La loro velocità di conduzione è compresa tra 0,5 e 2 m/sec
Il tessuto connettivale presente nei nervi è organizzato in tre principali strati strutturalmente diversi:
• Endonervio: strato più interno, costituito da connettivo lasso che riveste le singole fibre nervose, dando origine alla membrana basale delle fibre mieliniche di maggior diametro.
• Perinervio: formato da lamelle di cellule appiattite frammiste a fibrille collagene ed elastiche. Separa in fascicoli distinti le fibre nervose e regola il passaggio delle sostanze dall'esterno verso il compartimento interstiziale.
• Epinervio: strato più estemo, avvolge il nervo e si continua direttamente nel connettivo dei tessuti adiacenti. A livello prossimale l'epinervio è in continuità con la dura madre, che riveste le radici spinali. Nello spessore dei tre strati connettivali sono localizzati i vasa nervorum, che provvedono alla vascolarizzazione delle fibre, attraverso una fitta rete anastomotìca.
Il danno nervoso periferico può essere classificato in 3 gradi di severità : neuroaprassia, assonotmesi e neurotmesi.
Sul piano istopatologico le fibre nervose rispondono alle noxae patogene secondo alcuni processi fondamentali. La guaina mielinica è senz'altro la parte più sensibile della fibra nervosa e può soffrire sia per un processo che primariamente colpisca la cellula di Schwann o secondariamente ad una patologia dell'assone.
Il danno assonale si traduce negli effetti conseguenti alla degenerazione walleriana delle fibre nervose e, sul versante motorio, all'interruzione del rapporto anatomico e trofico fra nervo e muscolo. Per quanto riguarda l'EMG di derivazione, la conseguenza più importante è costituita dalla comparsa di attività spontanea a riposo (dopo 2-3 settimane) quale marchio della denervazione. Il danno assonale puro di solito non compromette la VC nervosa la quale, come noto, è legata all'integrità della guaina mielinica. Peraltro, una riduzione, di solito modesta, della VC motoria può essere presente, quando vengono colpite, in modo selettivo o preferenziale, la frazione di fibre ad elevata velocità. Ciò che domina, invece, è la riduzione dell'ampiezza delle risposte motorie e sensitive evocate dalla stimolazione sopramassimale del nervo, quale espressione del ridotto numero di fibre nervose sopravvissute assonale si presenta sotto 2 principali forme:
1) la degenerazione walleriana conseguente ad interruzione focale dell'assone come avviene nelle lesioni traumatiche o nelle vasculiti;
2) la degenerazione assonale retrograda quale conseguenza di patologia degenerativa o di insulti metabolici o tossici. Le neuropatie di questo tipo comprendono sia forme geneticamente determinate a netta od esclusiva espressione motoria quali la Porfiria acuta intermittente e la forma assonale delle HMSN e forme acquisite, sensomotorie o prevalentemente sensitive, come la maggior parte delle neuropatie carenziali, da tossici esogeni, alcolica, uremica, collagenopatiche, la maggior parte delle forme paraneoplastiche ed alcuni aspetti della neuropatia diabetica.
Quando la noxa patogena colpisce in modo selettivo la guaina mielinica ma lascia integro l'assone, il reperto elettrofisiologico è invece caratterizzato dalla riduzione della velocità di conduzione, dalla dispersione temporale delle risposte motorie e sensitive e dalla presenza dei blocchi di conduzione. Com'è noto, la conduzione saltatoria si basa sull'integrità della guaina mielinica la quale funge da isolante elettrico, permettendo alle correnti elettrotoniche generate a livello di un nodo di Ranvier di raggiungere il nodo successivo con intensità sufficiente a superare la soglia di depolarizzazione. Quando la lesione interessa 2 o 3 nodi successivi, l'impulso di solito si arresta generando un blocco di conduzione. Gli esempi più tipici di neuropatie demielinizzanti sono rappresentati, tra quelle ereditarie, dalla HNSN tipo I , dalla leucodistrofìa metacromatica e 1 da quella di Krabbe e, tra le forme acquisite, dalla forma più comune di poliradicolonevrite acuta (GB), cronica (CIDP), dalla polineuropatia difterica e da alcune forme associate a gammopatia monoclonale. La quantificazione delle due componenti, assonale e mielinica, ha importanti ricadute sul piano prognostico: è infatti evidente che nel danno assonale il recupero funzionale è affidato al lento, difficile processo di rigenerazione assonale, difficilmente completo anche nel caso delle polineuropatie, le quali, rappresentano l'esempio più puro di "assonotmesi" (danno limitato all'assone con piena integrità della componente di supporto connettivale del nervo). Al contrario, nel danno mielinico, nel quale il rapporto trofico tra nervo e muscolo è conservato, sarà sufficiente il completamento del più rapido processo di remielinizzazione per raggiungere il pieno recupero funzionale.
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