L’esame neurologico del paziente: i nervi cranici

appunti del dott. Claudio Italiano

Come valutare la funzionalità dei nervi cranici allo scopo di identificare con rapidità e sicurezza patologie significative dei sistema nervoso?

Uno dei problemi del medico pratico che visita il paziente neurologico è quello di valutare la funzionalità dei vari nervi cranici. A quanti di voi non è capitato, dopo un colpo di freddo, di avere mezza faccia paralizzata (segno di Bell) ? Oppure di vederci doppio?

Leggiamo questa pagina e vediamo perchè e, soprattutto quali strutture sono interessate.

Nell'anatomia umana ci sono dodici paia di nervi cranici pari e simmetrici, numerati con numeri romani in base alla loro origine apparente in senso rostrocaudale:

1.nervo olfattivo (I)
2.nervo ottico (II)
3.nervo oculomotore (III)
4.nervo trocleare (IV)
5.nervo trigemino (V)
6.nervo abducente (VI)
7.nervo intermediofaciale (VII), è costituito all'origine da due nervi distinti: nervo facciale propriamente detto e nervo intermedio del Wrisberg.
8.nervo vestibolococleare o statoacustico (VIII), consta di due nervi distinti: nervo cocleare e nervo vestibolare
9.nervo glossofaringeo (IX)
10.nervo vago o pneumogastrico (X)
11.nervo accessorio (XI), consta dell'unione di due nervi: nervo accessorio del vago e nervo accessorio spinale, quest'ultimo non ha origine nel cranio ma da un nucleo sito a livello del V segmento cervicale del midollo spinale.
12.nervo ipoglosso (XII)

II, III, IV, VI nervo cranico Cominciamo dal primo nervo cranico, il nervo olfattorio; quello che si occupa di trasmettere le sensazioni olfattive al sistema nervoso centrale; in caso di anosmia, cioè di mancata capacità nel percepire odori, si deve pensare più che altro a fatti periferici di irritazione delle mucose nasali o dei seni paranasali (per es. sinusite, riniti allergiche o nel raffreddore comune). Altre volte, se anche il gusto è interessato, pensiamo a fatti centrali.

E’ presente visione sfocata? La palpebra è ptosica? Gli occhi si muovono in tutte le direzioni? Le pupille sono normoreagenti?

Secondo, terzo, quarto e sesto nervo cranico sono i nervi che si occupano di fornire l’innervazione ai muscoli del bulbo oculare, garantendo i movimenti oculari che dovrebbero essere simmetrici in tutte le direzioni: alto - basso, sinistra - destra e alto – basso, con ciascun occhio in posizione di adduzione o di abduzione.

III nervo cranico o nervo oculomotore comune.

Si tratta del nervo responsabile della maggior parte dei movimenti dei muscoli estrinseci dell’occhio. Innerva tutta la muscolatura estrinseca tranne l’obliquo esterno e il retto laterale; reca anche fibre appartenenti al sistema parasimpatico, responsabili della regolazione del diametro pupillare.· IV nervo cranico o nervo trocleare. Si tratta di un nervo motore puro che reca gli impulsi destinati al muscolo obliquo esterno dell’occhio. Si chiama trocleare perchè l’obliquo esterno passa, durante il suo percorso dal punto d’origine al punto di inserzione sulla sclera, attraverso un anello fibroso detto troclea, nel quale si riflette.· La visione sfuocata che scompare chiudendo un occhio può essere segno di diplopia non risolta. Occorre controllare l'eventuale presenza di ptosi palpebrale, condizione che spesso sfugge all'osservazione, valutando la posizione di ciascuna delle palpebre rispetto al margine pupillare (supponendo che le pupille siano simmetriche). I campi visivi possono essere valutati grossolanamente portando lentamente un fiammifero con la capocchia rossa (del diametro di circa un millimetro) in ciascun campo visivo da diverse direzioni fino al punto in cui viene scorto dal paziente. Le pupille andrebbero valutate sotto una luce debole perché la luce brillante può provocare miosi pupillare bilaterale e quindi nascondere eventuali asimmetrie lievi. Nell'esame del fundus oculare occorre osservare se il vaso principale, che entra nella papilla ottica, pulsa (cfr retinopatia diabetica complicanze della ipertensione arteriosa).

Quinto e settimo nervo cranico

Il nervo trigemino (V paio) è suddiviso nelle tre branche: V1, V2 e V3; queste branche portano la sensibilità rispettivamente dal cuoio capelluto e dalla fronte fino alla radice del naso, dal volto inteso come regione zigomatica e dalla regione laterale del viso e dalla regione mandibolare; in particolare V3 innerva, in senso motorio, il massetere, il temporale, ed i processi pteroidei. Le sensazioni dolorose e tattili dovute rispettivamente alla puntura di spillo e al tocco lieve vengono portate da fibre nervose diverse e raggiungono nuclei di versi all'interno del tronco cerebrale. Di conseguenza, quando un paziente si presenta con intorpidimento di un'area facciale, sono necessarie entrambe queste prove di sensibilità per poter stabilire quali siano le vie sensitive interessate. La sensibilità corneale (quinto nervo cranico) e la risposta motoria di ammiccamento (settimo nervo cranico) possono essere valutate sfiorando leggermente la cornea con un batuffolo di cotone. Poiché la risposta normale a questa prova è bilaterale, se l'arco riflesso è intatto la risposta allo sfioramento da un lato sarà un movimento di ammiccamento bilaterale. Se questa prova evidenzia soltanto ammiccamento controlaterale, può essere presente lesione monolaterale del nervo facciale. Un appiattimento della plica naso-labiale da un lato (senza interessamento della muscolatura frontale) è suggestiva di patologia a carico del ponte del lato opposto. La lesione del VII paio (nervo facciale) porta a paralisi del volto e della fronte (paralisi periferica di Bell), frequente, per esempio, nella neuropatia diabetica. La paralisi sopranucleare di Bell risparmia i muscoli della fronte ed il paziente può aggrottare la fronte e chiudere l’occhio dal lato colpito. Lesioni prossimali della giunzione tra la coda del timpano ed il resto del nervo facciale provocano la perdita del gusto dei due terzi anteriori della lingua e delle funzioni delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali, parasimpatiche.

Ottavo, nono e decimo nervo cranico.

Le lesioni dell’VIII nervo encefalico detto nervo vestibolo-cocleare, è la presenza di acufeni, di ipoacusia e vertigine. L'udito può essere grossolanamente valutato servendosi del ticchettio di un orologio Se compaiono vertigini e nistagmo occorre pensare alla lesione del nervo vestibolare, a meno che il paziente non abbia assunto dei vecchi farmaci ototossici (per esempio alcuni antibiotici come la tobramicina e la gentamicina). Il nervo glosso-faringeo è quello che si occupa della trasmissione dei segnali del gusto. Inoltre consente il riflesso faringeo, Le lesioni del IX nervo possono interessare anche la trasmissione dei segnali del seno carotideo (pressocettori). Inoltre occorre valutare il riflesso faringeo. Questa risposta dovrebbe essere presente bilateralmente; tuttavia spesso la tonsillectomia provoca asimmetria del riflesso faringeo, che rimane comunque presente. Il X è il nervo vago che fornisce i polmoni, lo stomaco, il cuore, nell’ambito dell’innervazione parasimpatica toraco-addominale. Il vago agisce sul cuore rallentando la frequenza mentre il sistema ortosimpatico la incrementa.

Undicesimo e dodicesimo nervo cranico.

L'undicesimo nervo cranico (nervo accessorio) può essere valutato facendo volgere al paziente il capo da un lato contro resistenza. Durante l'esecuzione di questa prova si ricordi che il muscolo sterno-cleido-mastoideo destro fa volgere il capo verso sinistra. La valutazione della lingua consiste nel farla protrudere con forza dal paziente contro un abbassalingua. In questa valutazione si tenga presente che il muscolo genioglosso destro spinge la lingua verso sinistra mentre il muscolo genioglosso sinistro la spinge verso destra. Perciò una lesione che interessi il nervo ipoglosso destro verrà indicata da deviazione della lingua verso destra poiché la diminuzione di forza del genioglosso destro impedisce che la lingua si sposti verso sinistra.

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