Nei o nevi

In generale il termine può essere utilizzato anche in senso lato, intendendo come tale qualsiasi alterazione cromatica o morfologica, localizzata e persistente, presente sulla superficie cutanea.
Tutte queste motivazioni spiegano perché, nella terminologia scientifica, la parola "nevo" è seguita da un aggettivo che meglio la definisce.

Ad esempio:
se il nevo origina dal melanocita (cellule della pelle deputate alla produzione di melanina) allora si parla di nevo melanocitico;
se il nevo origina dai cheratinociti allora si parla di nevo epidermico.
se il nevo origina da periciti, cellule endoteliali, allora si parla di nevi vascolari;
se il nevo origina da cellule costituenti gli annessi cutanei (in generale, cellule derivate dall'ectoderma), allora si può parlare di nevi dermici, nevi sebacei, nevi verrucosi, nevi follicolari.

I melanomi, a differenza dei nevi, presentano asimmetria, bordi irregolari, colore e diametro. Vedi le foto appresso riportate.

I melanociti sono delle cellule che non derivano dall'ectoderma, ma dalla cresta neurale, e che nella loro migrazione si vanno poi a disporre in corrispondenza dei cheratinociti basali (della giunzione dermo-epidermica), tipicamente con un rapporto ben stabilito, in generale si ha 1 melanocita ogni 10 cheratinociti basali più o meno. La caratteristica di questi elementi è quella di essere un po rigonfie e avere un nucleo piuttosto voluminoso, facilmente riconoscibile anche all'ematossilina-eosina, rotondeggiante, talora con delle incisure, con un nucleolo particolarmente evidente, con un cospicuo apparato di Golgi perché svolgono sintesi e assemblaggio della melanina, e all'interno del citoplasma si ha la presenza di granuli (i melanosomi) che sono dì varie dimensioni ma quasi sempre rotondeggianti, più o meno carichi di melanina. Oltre a questo, proiettano una serie di proiezioni dendritiche paralleli o perpendicolari alla membrana basale che si interdigitano tra i cheratinociti basali dando ancoraggio e trofismo. I melanociti sono soggetti ad iperplasia in caso di esposizione solare modificando il rapporto di prima. Non solo iperplasia ma anche aumento dei melanosomi.
Istologicamente, lungo lo strato basale si osservano delle cellule un po' più rotondeggianti con un nucleo molto più grosso e che hanno il caratteristico aloncino proprio per fare capire che non sono un rivestimento dell'epitelio pavimentoso ma vi sono annesse, e quindi sono una struttura diversa dal l'ectoderma originario.

LESIONI DEI MELANOCITI

Nella cute normale, i melanociti sono distribuiti solo nello strato basale dell'epidermide e hanno dei sottili prolungamenti citoplasmatici che si ramificano tra i cheratinociti e si fanno spazio verso la superficie cutanea. I melanociti sono i responsabili della sintesi del pigmento bruno, la melanina, che è poi trasferita ai cheratinociti circostanti.

Le lesioni dei melanociti possono distinguersi in:
1. lesioni che possiamo definire benigne - e che comunque sono lesioni di tipo proliferativo, quindi proliferazioni a opera dei melanociti ma con carattere di assoluta benignità, per i quali è eccezionale la possibilità di una trasformazione maligna-
2. poi lesioni francamente maligne il più famoso delle quali è il melanoma,
3. e poi c'è una famiglia intermedia (borderline) che è rappresentata dal nevo displastico, vedremo poi in cosa si differenzia dalle altre lesioni. Spesso queste hanno un carattere eredo-familiare e il riconoscimento e la loro bonifica è utile per evitare l'insorgenza di un melanoma.

LESIONI BENIGNE

lentigo

Distinguiamo:

-le efelidi, lesioni a placca (a macula) diffuse di colore chiaro, generalmente non persistenti, particolarmente evidenti nelle zone di fotoesposizione.
-le lentiggini sono delle lesione piane (non rilevate), delle chiazze che hanno la caratteristica, pur nelle differenze di dimensioni fino a 3mm, di essere persistenti cioè indipendentemente dalla fotoesposizione, una iperplasia dei melanociti, e quindi avremo un accrescimento in corrispondenza della porzione giunzionale dermoepidermica di questi melanociti che configurano, appunto, la lentiggine. Ovviamente parliamo di lentigo simplex.
-I nevi nevocitici (o melanocitici) benigni. Sono per la gran parte delle lesioni acquisite che cominciano già nell'età infantile, che vanno via via a svilupparsi e a stabilizzarsi ed incrementare intorno ai 30 anni circa.

-Il nevo di Spitz si caratterizza per essere un tumore di natura benigna che, dal punto di vista propriamente istologico, ricorda molto un melanoma; infatti esso cresce rapidamente in 6 mesi, ma poi si stabilizza, è di colore rosso, rilevato, papulare, compare nei bambini, nelle zone di capo e collo. Poi ci sono delle forme particolari, il nevo di Ota, il nevo di Ito, in realtà li distinguiamo solo per un motivo, per il fatto che questi melanociti hanno una caratteristica localizzazione di sede, nel nevo di Ota preferenzialmente si distribuiscono a livello della cute o delle mucose nei territori di distribuzione della prima e seconda branca del trigemino, quindi area maxillo-facciale, il nevo di Ito ha più o meno caratteristiche uguali, è sempre un nevo ceruleo, bluastro si distribuisce invece alla regione acromio-deltoidea e sono nevi intradermici in cui i nevociti sono indovati nel derma reticolare e quindi hanno un aspetto meno intensamente scuro. Dal punto di vista della possibilità di degenerazione maligna questi nevi non destano preoccupazione. Ovviamente alcune di queste cellule neviche, soprattutto nella porzione faciale, possono anche distribuirsi alle mucose labiali o alla mucosa geniena. Queste le lesioni benigne, a grandi linee, con le caratteristiche generali, che sono ovviamente le lesioni di larghissimo riscontro nella pratica clinica.
 

Nevo di Ota

nevo melanocitico

Nevo melanocitico atipico, sfrangiato

Nevo di Spitz

I nei melanocitici possono essere classificati in 9 tipi clinici:

Lentiggine: macchia pigmentata piana e scura.
Nevo melanocitico acquisito piano: lesione pigmentata piana o lievemente rilevata, simmetrica, dalla pigmentazione omogenea, dai bordi regolari e con diametro < 6 mm.
Nevo melanocititico acquisito atipico: lesione pigmentata piana o lievemente rilevata, asimmetrica, dalla pigmentazione disomogenea, dai bordi irregolari e con diametro > 6 mm.
Nevo melanocitico congenito: neoformazione pigmentata presente alla nascita o che si forma dopo pochi mesi. Le dimensioni sono variabili.
Nevo di Miescher: lesione cupoliforme, acquisita, color marrone chiaro sfumato fino al colore della cute. Si presenta dopo la pubertà ed è più frequente a livello del volto.
Nevo di Unna: neoformazione sessile o peduncolata dall'aspetto papillomatoso e con una consistenza molle. Si presenta dopo i 30 anni.
Nevo di Spitz e di Reed
Macchia mongolica
Nevo di Ota
Nevo blu

Significato dei nevi.

I nevi non sono condizioni che possono degenerare necessariamente nel melanoma, neppure se sono di numero elevato, ma solo se sono displasici. Inoltre hanno delle caratteristiche per cui sono lesioni  assolutamente simmetriche, e questo è un importantissimo criterio clinico di distinzione, l'altro elemento è l'assoluta nettezza dei margini.
Il colore può variare dal rosato al rosso vero, al rameico, al marrone chiaro e al marrone scuro. Colore che è omogeneo nel nevo benigno. Tuttavia ci sono nevi e melanomi acromici e ipocromici
Dal punto di vista ultrastrutturale nell'ambito delle lesioni neviche benigne si fa a seconda della distribuzione delle teche, dei nidi delle cellule neviche, questa distribuzione tiene conto di un elemento e cioè di qual è la sede in cui si accumulano queste lesioni, dove si vanno a piazzare questi nidi di cellule neviche.
Nel caso di una neoplasia o meloma, le cellule neviche cominciano ad aggregarsi  non più disposte alla linea di interfaccia con i cheratinociti basali, non più uno ogni tanto ma si apprezzano blocchi di questi cheratinociti molto ravvicinati, magari per un tratto anche piuttosto esteso e sono piazzati nella regione giunzionale quindi lì dove esistono già i melanociti normali. Questa però è una opportunità ed è anche, come vedremo, una delle opportunità da tenere in grande considerazione tant'è che si dice che il nevo giunzionale è tra questi nevi nevocitici benigni quelle che va guardato con una maggiore attenzione proprio per una sua intrinseca attività replicativa.

Altri due tipi di nevi, il nevo intradermico, le cui teche neviche non raggiungono affatto i cheratinociti basali, l'interfaccia dermo-epidermica, ma sono molto più profondi, sono nel derma, sono intra-dermici, e chiaramente, si intuisce, questi sono i nevi meno pigmentati (tende al bluastro), perché la melanina è più lontana rispetto alla superficie, sono quelli che hanno meno un colore scuro e i nevociti sono profondamente indovati. Questo è l'effetto del percorso, della migrazione che facevano le cellule neviche, dicevamo scendono lungo la proiezione della cresta neurale per andare a raggiungere la giunzione dermo-epidermica, questi si fermano prima, in sede intradermica. Sono i nevi più banali, che ci danno meno preoccupazione. Anche perché essendo dermico è meno stimolato dai raggi UV. Nel nevo intradermico invece ci posso essere i melanofagi, istiociti che si caricano di pigmento melanico che viene man mano liberato.
Ed è chiaro però che se c'è una collocazione profonda, intradermica, e se c'è una proliferazione ortotopica che è quella giunzionale ci sarà un nevo in cui ci saranno entrambe le componenti e quindi banalmente, se c'è una componente giunzionale e se c'è una componente intradermica associata lo chiameremo nevo composto, proprio perché mette insieme questi due aspetti.

Il nevo profondo che è contrassegnato dalla stellina è molto più profondo mentre la componente giunzionale si vedono sempre i singoli elementi quindi è soltanto un nevo intradermico e ovviamente l'aspetto abbinato (il nevo composto), cioè, ci sono i melanociti sia in corrispondenza della giunzione molto più attivi, molto più numerosi, ma ci sono anche nella profondità.
Dal punto di vista clinico possiamo avere nevi piani o rilevati o verrucosi. Molto spesso questi nevi composti hanno poi un'altra caratteristica: assumono un aspetto verrucoso, quindi apparentemente sembrano una verruca ipercheratosica, sono quindi rilevati rispetto al piano cutaneo, spesso con aspetto nodulare„mammellonato, spesso con ipercheratosi di superficie, simulano la verruca però come vedete si sollevano a formare delle rilevatezze e hanno una doppia componente, sia giunzionale che profonda intradermica, questa è una caratteristica assolutamente peculiare dei nevi composti. Talvolta possono assumere rapporto con il bulboo pilifero.

Molto più raro e forse più facile da riconoscere il cosiddetto nevo blu. E' un aspetto caricaturale del nevo intradermico: cioè abbiamo delle cellule neviche molto profondamente indovate (nevo intradermico) quindi molto lontane dalla superficie, questo è il motivo per cui lo chiamiamo "blu", perché sembra di un colore molto meno accentuato rispetto al colore scuro del nevo, e in realtà questo è legato anche al fatto che questi nevociti che ci sono nella profondità sono nevociti fusati quindi si assiste alla dispersione, quasi a delle strie bluastre che provengono dal sottocute, perché questi nevociti allungati cosa fanno, distribuiscono lungo questo aspetto fuso-cellulare, fusiforme, i loro melanosomi irregolari. E quindi questo conferisce questo aspetto caratteristico unitamente al fatto che - pure questo generalmente è abbastanza dei giovani - che però ha una localizzazione tipica al dorso delle mani e dei piedi, elemento importante dal punto di vista dell'approccio clinico. Ma come vedete, il nevo intradermico in piena regola se pure fusocellulare c'è la trasformazione maligna assolutamente eccezionale come abbiamo detto essere la norma di quello che avviene nei nevi intradermici. Inoltre non è esclusivo della cute ma anche della congiuntiva, dove ci sono melanociti che si rapportano profondamente rispetto al corion, alla tonaca propria.

Poi abbiamo il nevo congenito. Più raro. Fin'ora abbiamo parlato di questi nevi con le loro tre varietà, abbiamo parlato di nevi che compaiono dopo la nascita e si sviluppano fino ai 30 anni. Sono però descritti, alla nascita, dei nevi già presenti quindi congeniti, e quello che è più interessante in questo caso — spesso associati a una proliferazione pilifera attorno al nevo — è la dimensione di questi nevi congeniti: possono arrivare fino a 20cm, a occupare un'area intera del corpo, si parla di nevi congeniti piccoli, medi, giganti quando superano i 15-20cm di diametro, in questo caso questo nevo che è un nevo banale, un nevo composto con anche una componente intradermica, l'unica evoluzione maligna descritta è proprio a carico di questi nevi congeniti giganti [verificare se la trasformazione può avvenire solo nel nevo congenito gigante], cioè esisterebbe un rapporto diretto tra la possibilità dell'insorgenza di un melanoma, questo al solito dovuto al fatto che c'è una maggiore quantità di melanociti, e quindi la possibilità che su focolai diversi possa a un certo punto instaurarsi un melanoma è direttamente proporzionale al fatto che essendo un nevo congenito gigante, se per esempio fosse anche nelle regioni fotoesposte ovviamente poi subisce 'alterazione, il danno attinico come vedremo nel melanoma, e nei fototipi di un certo tipo, quelli a pelle chiara in particolar modo, incrementa il rischio di insorgenza di un melanoma anche se sostanzialmente trattasi di eventi rari. Inoltre la trasformazione in melanoma è rara ma è possibile ed avviene nell'età giovanile. Quindi importante il follow up.

 

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