a cura del dott. Claudio Italiano
La prima definizione di coma irreversibile fu elaborata nel 1968 da un comitato creato ad hoc dell'Harvard Medical School.
I criteri di Harvard per l'accertamento della morte cerebrale sono poi diventate la base di tutte le legislazioni nazionali.
è uno stato di cessazione della funzione cerebrale, mentre la funzione somatica è mantenuta da metodi artificiali e il cuore continua a pompare.
è l'unico tipo di danno cerebrale che viene riconosciuto come equivalente alla morte.
Sono stati proposti diversi criteri equivalenti per la diagnosi di morte cerebrale ed è essenziale aderire a quelli stabiliti come standard dalle comunità mediche locali.
Per approfondire il tema:
coma
arresto cardiaco
classificazione del coma in stadi
anatomia cervello
I metodi ideali sono semplici, possono essere attuati al letto del paziente e non presentano alcuna possibilità di errore diagnostico.
Contengono tre elementi essenziali di evidenza clinica:
1) distruzione corticale vasta che è testimoniata dal coma profondo e non
risponde a qualsiasi tipo di stimolo;
2) danno troncoencefalico globale dimostrato da assenza di reazioni pupillari
alla luce e dalla perdita dei riflessi corneali e oculovestibolari;
3) distruzione del bulbo, che si manifesta con apnea completa.
La frequenza del polso non subisce variazioni e non risponde alla somministrazione di atropina. è spesso presente diabete insipido, ma può manifestarsi ore o giorni dopo la comparsa di altri segni clinici di morte cerebrale.
Le pupille appaiono spesso dilatate (midriasi fissa), ma possono mantenersi di ampiezza media; non deve però essere presente miosi.
L'assenza di riflessi tendinei profondi non è un requisito diagnostico, dal momento che il midollo spinale conserva le sue funzioni. Può essere presente oppure no il segno di Babinski.
Per approfondire > cfr Segni pratici in neurologia
L'introduzione del concetto di morte cerebrale forniva una legittimazione scientifica per poter effettuare i trapianti.
La dimostrazione che l'apnea è causata da un danno bulbare irreversibile richiede che la PCO2 sia abbastanza alta da stimolare la respirazione durante il test di respirazione spontanea. Il test dell'apnea può essere fatto con sicurezza con l'uso della diffusione dell'ossigenazione prima di rimuovere il ventilatore. Questa viene realizzata con le preossigenazione al 100% di ossigeno e poi mantenuta durante il test dall'ossigeno somministrato tramite la cannula tracheale.
La tensione di CO2, aumenta di circa 0,3-0,4 kPa/min (2-3 mmHg/min) durante l'apnea.
Alla fine di questo periodo di osservazione, solitamente alcuni minuti, la PC02 arteriosa dovrebbe essere >6,6-8 kPa (50-60 mmHg) per rendere valido il test.
L'apnea è confermata quando non si osserva alcuno sforzo respiratorio in presenza di una pCO sufficientemente elevata. Bisogna escludere che una marcata depressione del sistema nervoso sia indotta da farmaci o ipotermia ed è opportuno che per un certo periodo, di solito 6-24 ore, i segnali di morte cerebrale vengano controllati. è consigliabile prolungare l'esame clinico per almeno 24 ore nel caso in cui un arresto cardiaco sia la causa della morte cerebrale, oppure se la malattia scatenante non è nota.
Come test di conferma del danno cerebrale totale può essere eseguito un EEG, che risulta isoelettrico.
Anche la scintigrafia cerebrale con radionuclidi, l'angiografia cerebrale o il Doppler transcranico possono essere utilizzati per dimostrare l'assenza di flusso ematico cerebrale, ma non esiste una correlazione soddisfacente con le possibili modificazioni a livello patologico.
Sebbene nella società occidentale il concetto che il respiratore possa essere staccato da un paziente colpito da morte cerebrale sia ampiamente accettato, l'insorgenza di incomprensioni è una circostanza piuttosto frequente ed è causata da scarsa comunicazione e preparazione inadeguata dei familiari da parte del medico. Inoltre non vi è alcun divieto, in una ragionevole pratica clinica, alla rimozione del supporto ventilatorio o al trasferimento dall'unità di terapia intensiva nel caso di pazienti che non sono in condizioni di morte cerebrale, ma le cui condizioni sono senza speranza e che hanno solo una brevissima aspettativa di vita.
Ancora....
Il momento centrale ai fini della diagnosi di morte è costituito dal rilievo della cessazione di tutte le funzioni dell'encefalo, secondo la legge 578/93 del 29 dicembre 1993: Norme per l'accertamento e la certificazione di morte, GU n. 5 dell'8 gennaio 1994.
Si presume che la cessazione permanente dell'attività elettrica cerebrale segni la fine della coscienza: coloro che sostengono che la sola neocorteccia del cervello sia la responsabile della coscienza ipotizzano che si dovrebbe considerare la sola attività elettrica di quest'ultima per stabilire la morte. Questo non è valido nella maggior parte dei Paesi, tra i quali l'Italia, dove oltre all'assenza dell'attività elettrica, sono necessari l'assenza dei riflessi del tronco e dell'attività respiratoria spontanea
Riassumendo.
Esiste un collegio di medici deputato alla constatazione della morte cerebrale; a) medico legale b) medico anestesista c) neurofisiopatologo o neurologo o neurochirurgo che sappiano leggere EEG
Il colleggio deve constatare:
- lo stato di coma
- EEG piatto
- areflessia (riflesso fotomotore, riflessi del troncoenfalo ed assenza di
respiro spontaneo
Questi segni vanno ricercati per:
- tre volte in sei ore nel soggetto con età maggiore di 5 anni
- nel bambino tra 1 e 5 anni viene effettuata per 12 ore
- nel neonato fino ad 1 anno, per 24 ore
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