Il morbo di Addison è la denominazione dell'insufficienza primaria delle ghiandole
surrenali con assenza della secrezione di cortisolo e di aldosterone. Di conseguenza
si produce una maggiore quantità di ACTH e si attiva il sistema renina-angiotensina.
La malattia ha una prevalenza di circa 9 su 100.000 e colpisce prevalentemente individui
tra i 30 e i 50 anni. Oltre alla forma primaria esistono una forma secondaria (riduzione
della secrezione di ACTH a livello ipofisario) ed una forma terziaria (cause ipotalamiche).
La prevalenza è di 1 su 8000 ed è in aumento grazie al miglioramento della diagnosi,
colpisce prevalentemente gli adulti tra 30 e 50 anni e soprattutto donne. Le cause
della malattia vanno identificate in tutte quelle condizioni morbose che comportino
la distruzione quasi completa (oltre 90%) della corteccia surrenalica. Nel 75% dei
casi l'insufficienza primaria delle ghiandole surrenali ha una patogenesi autoimmunitaria,
con interessamento isolato delle surrenali o anche di altri organi. Circa il 70%
dei casi di morbo di Addison è dovuto ad aggressione autoimmunitaria della ghiandola
(atrofia surrenalica autoimmune o atrofia idiopatica della corteccia surrenale).
Questa forma di morbo di Addison è caratterizzata da un infiltrato linfomonocitario
(adrenalite) della corteccia surrenale. In circolo sono presenti ACA (Anti-Cortex
Antibodies) diretti verso la 21 idrossilasi, enzima chiave della steroidogenesi.
Si distinguono due forme:
• il tipo I, che si associa frequentemente ad una candidiasi mucocutanea; interessa
soprattutto i pazienti giovani, associata a sindrome pluriendocrina: (ipoparatiroidismo,
insufficienza surrenale, ipogonadismo primitivo, anemia perniciosa);
• il tipo II, che è strettamente associato alla presenza degli alleli HLA-B8,
HLA-DR3 e HLA-DR4. Gli autoantigeni più importanti sono l'enzima di steroidogenesi
dipendente dal citocromo P450, la 21-idrossilasi e la 17a-idrossilasi.
Le cause non autoimmuni di insufficienza delle ghiandole surrenali sono la distruzione dell'organo per cause infettive, per esempio la tubercolosi (un tempo era la causa più frequente di insufficienza nei paesi industrializzati, ora lo è ancora a livello mondiale), micosi, la sindrome da affaticamento cronico (su base virale), cause farmacologiche, infarti surrenali bilaterali, emorragie o metastasi.
La carenza di aldosterone e cortisolo è responsabile delle manifestazioni
più gravi del morbo di Addison, mentre la carenza di androgeni surrenalici è solo
responsabile della riduzione dell'apparato pilifero nella donna, specie a livello
ascellare. La carenza di aldosterone determina una ridotta capacità di trattenere
sodio (quindi anche di acqua) e di eliminare potassio a livello dei tubuli renali,
perciò nel morbo di Addison si assiste all'aumento dell'escrezione di sodio e alla
diminuzione dell'escrezione di potassio nelle urine che sono diluite, ne risultano
basse concentrazioni ematiche di Na+ e Cl- e un'alta concentrazione sierica di K+.
L'incapacità di concentrare le urine, associata alle modificazioni dell'equilibrio elettrolitico, determina una grave disidratazione, ipertonicità plasmatica, acidosi, ipovolemia, perdita di peso, ipotensione, diminuzione della gettata cardiaca, astenia intensa e facile insorgenza di episodi lipotimici da ipotensione ortostatica, inoltre iperpotassiemia indotta da carenza di aldosterone può essere responsabile di disturbi del ritmo (asistolia, blocchi A-V, ecc.).
La malattia ha quasi sempre un decorso lento e può scompensarsi a causa di malattie associate o in condizioni di stress (le cosiddette crisi addisoniane).
I sintomi dell'insufficienza cronica sono la debolezza, l'affaticamento, la riduzione del rendimento, disturbi gastro-intestinali, calo ponderale, disidratazione, iperpigmentazione della cute e delle mucose (soprattutto a livello di cicatrici e delle pieghe cutanee delle palme delle mani; solamente nella forma primaria), ipotensione (pressione sanguigna sistolica < 100 mmHg), ipovolemia (tachicardia, aritmie), ipoglicemia, acidosi e fame di sale.
Le crisi addisoniane
sono provocate da un'insufficienza totale delle ghiandole surrenali (per una condizione
di stress o per una malattia cronica misconosciuta); costituiscono una situazione
a rischio elevato che si manifesta con:
• disidratazione, calo della pressione sanguigna, riduzione della volemia
• dolori muscolo-articolari, dolori addominali;
• febbre e alterazioni della coscienza, fino ad arrivi re ad uno stato di sonnolenza
ed al coma. Il deficit di cortisolo contribuisce all'ipotensione e provoca disturbi
metabolici come ridotta gliconeogenesi, diminuzione di glicogeno epatico, diminuita
mobilizzazione e utilizzazione dei grassi, ipoglicemia che insieme all'iponatriemia
sono responsabili dell'intensa astenia e della perdita di peso che caratterizza
i pazienti addisoniani. Le alterazioni metaboliche vengono ritenute responsabili
anche dei disturbi psichici che sono rilevabili clinicamente in circa 70% di questi
pazienti e che consistono principalmente in apatia, ridotto interesse verso l'ambiente,
depressione. Il cortisolo esercita normalmente un'azione stimolante la eritropoiesi
e influenza il traffico dei leucociti tra il compartimento intravascolare e i tessuti,
inducendo aumento dei granulociti e diminuzione dei linfociti e degli eosinofili,
la sua carenza determina modificazioni in senso opposto degli elementi ematici con
anemia, neutropenia, linfocitosi ed eosinofilia.
La melanodermia, vale a dire iperpigmentazione cutanea, costituisce la seconda manifestazione
cardinale della malattia ed è dovuta ad ipersecrezione di ACTH, ormone che deriva
dallo stesso precursore dell' MSH (ormone che stimola i melanociti). Tale precursore
è detto proopiomelanocortina (POMC). La iperpigmentazione nelle fasi iniziali è
lieve e può essere confusa con residui di una abbronzatura o con un naturale colorito
bruno della pelle. Alcune caratteristiche peculiari dell'iperpigmentazione addisoniana
permettono di distinguerla da altre forme: essa è più evidente a livello delle pieghe
cutanee (specie ai palmi delle mani), nelle zone esposte a pressione o a continui
attriti .
Esami di laboratorio.
L'esame emocromocitometrico evidenzia una lieve eosinofilia e una linfocitosi relativa.
Inoltre, ai restanti esami ematochimici rilevano iponatriemia,(<130 mEq/l),
iperkaliemia (>5 mEq/l) e acidosi metabolica. Il livello di collisolo è ridotto
ed i livelli di ACTH sono elevati nella forma primaria e ridotti in quelli secondaria.
Prova con l'ACTH. Trenta minuti dopo l'iniezione di ACTH, il livello di cortisolo
deve avere superato ampiamente i 20 ng/dl. Se continua ad essere al di sotto di
questi valori, si conferma la diagnosi di insufficienza delle ghiandole surrenali.
Si utilizza per la dio gnosi di localizzazione, per esempio una ecografia del reni
e delle ghiandole surrenali e/o una TC per identificare un qualsiasi tipo di lesione
espansiva ipofisa
La crisi addisoniana esige una rapida compensazione dello stato di disidratazione
ed un apporto di glucocorticoidi. Subito dopo avere prelevato un campione di sangue
per il dosaggio del cortisolo e dell'ACTH, occorre iniziare la terapia con:
• inizialmente glucosata al 40% e fisiologica allo 0,9%; successivamente si passerà
ad una glucosata al 5%;
• 100 mg di idrocortisone endovena inizialmente, successivamente un'infusione goccia
a goccia, per poi passare ad una somministrazione per os non appena possibile.
Nell'insufficienza cronica i pazienti dovranno assumere cortisone per tutta la vita,
eventualmente associato a mineralcorticoidi. Sarà necessario un adattamento delle
dosi in situazioni di stress.
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