Per avere una visione binoculare normale è necessario che vi sia una coordinazione dei movimenti oculari che dirigano gli assi visivi sull'oggetto fissato. In questo modo le immagini si formano su punti retinici naturalmente coniugati detti punti retinici corrispondenti.
Si definisce ortoforia l'equilibrio muscolare per il quale nella visione binoculare gli assi visivi si dirigono verso uno stesso punto senza sforzo di fusione.
Si definisce eteroforia quel minimo squilibrio oculomotore per il quale gli assi visivi non sono paralleli in stato ili riposo, hanno la tendenza ad allontanarsi dalla posizione ideale e la deviazione è ben compensata dal riflesso di fusione. Riconosciamo l'esoforia nella quale l'occhio si sposta all'interno, l'exoforia nella quale l'occhio si sposta all'esterno.
L'iperforia nella quale lo spostamento è in senso verticale. Si definisce strabismo quella situazione in cui vi è una deviazione costante del bulbo oculare per la quale il riflesso di fusione non riesce a mantenere il parallelismo degli assi visivi. Lo strabismo può essere concomitante o incocomitante (paralitico).
In questo tipo di strabismo si ha una deviazione permanente degli assi visivi ad angolo costante nelle varie posizioni di sguardo senza che siano alterati i movimenti oculari. Vi sono sempre anomalie della visione binoculare la più importante delle quali è l'ambliopia.
A seconda del senso della deviazione distinguiamo strabismi convergenti o esotropie, in cui l'occhio è deviato verso l'interno, strabismi divergenti o esotropie in cui l'occhio è deviato all'esterno, strabismi verticali in cui la deviazione è in senso verticale. Per quanto riguarda l'esotropia nel 50% di questi casi l'eziologia non è ben definita e si parla in questo caso di strabismo idiopatico, su base probabilmente genetica, nel restante 50% dei casi l'esotropia è di tipo accomodativo cioè dipendente da un vizio di refrazione (ipermetropia) in genere superiore alle 2 diottrie; questi pazienti a causa del difetto di vista devono, per avere una visione chiara per lontano, accomodare e tale manovra comporta un certo grado ili convergenza che è causa dello strabismo.
L'exotropia è meno frequente dell'esotropia, in genere compare nella seconda infanzia e nella giovinezza, spesso è ereditaria.
L'etiologia non è nota. Terapia: è indispensabile l'esame ortottico e l'uso di lenti che correggano con precisione il vizio di refrazione, si deve trattare l'ambliopia mediante l'occlusione dell'occhio buono; si possono usare prismi per compensare la deviazione e ripristinare la visione binoculare. Quando si sono ottenuti i migliori risultati dal punto di vista refrattivo ed ortottico e comunque persiste una deviazione si può ricorrere all'intervento chirurgico per ridurre al minimo l'angolo residuo.
In questa situazione si ha una deviazione oculare la cui entità non è uguale in tutte le direzioni dello sguardo ma diventa più grande quando gli occhi guardano verso il lato in cui dovrebbe funzionare il muscolo paretico.
Il sintomo più importante dello strabismo paralitico è la diplopia, per annullare la diplopia il paziente tende a chiudere permanentemente un occhio. Per la diagnosi di uno strabismo paralitico è molto utile il test di Hess-Lancaster che permette graficamente una diagnosi analitica della situazione muscolare.
Ricordiamo che uno strabismo paralitico è frequente nei traumi orbitari e cranici: nella sindrome della fessura sfenoidale caratterizzata da paralisi totale dei muscoli oculari estrinseci, ptosi, midriasi areflessica, cui si può aggiungere cecità unilaterale (sindrome dell'apice orbitario) quando si ha interessamento del canale ottico.
Causa di strabismo paralitico può essere anche l'ipertensione endocranica: in questo caso la neoformazione può localizzarsi a livello del peduncolo cerebrale per interessare i nuclei dei terzo.
I tumori bulbo-protuberenziali danno paralisi del sesto, mentre una paralisi del quarto, rara, può far pensare ad una lesione ai tubercoli quadrigemelli. Altre cause di strabismo paralitico sono: l'encefalite, la sifilide, la meningite, otiti e mastoiditi (s. di Gradenigo), sclerosi multipla, a volte l'aneurisma della carotide interna, la difterite ed il tetano: rari ma importanti gli strabismi da intossicazione da piombo.
E' bene ricordare che il diabete può essere causa di diplopia spesso transitoria ma recidivante che colpisce prevalentemente il sesto ed il terzo.
Si definisce nistagmo un movimento oscillatorio ritmico, ripetuto ed involontario dei bulbi oculari. Sue caratteristiche sono la velocità, l'ampiezza. la direzione ed il tipo di movimento.
Distinguiamo il nistagmo ottico o vestibolare, spontaneo o provocato, congenito o acquisito.
Può essere di primo grado se si evidenza solo quando l'occhio volge verso la direzione della scossa rapida, di secondo grado quando è presente in posizione primaria, di terzo grado è presente quando l'occhio volge verso la direzione della scossa lenta.
Il nistagmo optocinetico è il normale nistagmo per il quale una persona che
osserva una successione rapida di oggetti che si muovono in una direzione segue
lentamente uno degli oggetti e quindi torna velocemente indietro per fissare
l'oggetto successivo. Il nistagmo optocinetico può essere evocato e la dimostrazione
della sua presenza è la prova di una certa capacità visiva e della integrità dei
centri dello sguardo verticale ed orizzontale.
La papilla da stasi è solitamente bilaterale, in corso di ipertensione endocranica (accompagnato da cefalea, nausea, vomito e vertigini ) per tumore endocranico, per trauma cranico con emorragia meningea od ematoma sottodurale, per ascesso cerebrale, per meningoencefalite. In corso di ipertensione arteriosa ed in corso di emopatie. L'acuità visiva è normale, il campo visivo mette in evidenza un ingrandimento della macchia cieca. Le papille appaiono iperemiche. con margini indistinti, rilevate sul piano retinico, vi è congestione dell'albero vascolare venoso con spesso emonagie peri papillari. Edema della papilla accompagnato o papillite: solitamente monolaterale, in corso di neuriti ottiche infiammatorie, di neuriti ottiche anteriori isehemiche, di neuriti ottiche tossiche. L'acuità visiva è sempre diminuita fino anche allacecità completa con alterazioni centrali del campo visivo. La papilla è meno iperemica, meno edematosa e poco rilevata, spesso coesistono altri fatti infiammatori vascolari e retinici.
Sono mono o bilaterali, causano diminuzione variabile dell'acuita visiva, della percezione dei colori ed alterazioni multiformi del campo visivo La papilla può apparire edematosa nel quadro di una papillite causata da fatti infiammatori locali, quale conseguenza di patologie infiammatorie di vicinanza!seni, denti, tonsille), in corso di infezioni batteriche generalizzate e di virosi.
La papilla può apparire normale (neuropatia ottica retrobulbare sostanzialmente in corso di neurite tossica il più spesso alcool-tabagica, chi medicamenti (antiparassitari, IMAO, CAF. immunodepressori), in corso di diabete. Terapia: corticosteroidi, trattamento eziologico, vitamine del gruppo B.
Distinguiamo l'atrofia ottica primaria nella quale la papilla è completamente bianco-grigiastra a margini netti e l'atrofia ottica secondaria nella quale la papilla, pur di colorito grigiastro, è a margini indistinti e di solito esito di un edema della papilla.
Eziologia: occlusione del l'arteria centrale del la retina, neuriti ottiche, compressione sul nervo ottico, meningiti, ipertensione endocranica, sfingolipidosi, degenerazione tapeto-retiniche, glaucoma allo stadio terminale. Si ricorda che nell'anziano la papilla appare fisiologicamente più pallida.
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