Si dividono in perdite della donna attempata o in menopausa e/o climaterio e perdite o flusso irregolare, dunque rispettivamente "metrorragie" e "menorragie".
Le menorragie sono dei flussi mestruali prolungati ed abbondanti nell'ambito del ciclo mestruale; le metrorragie sono emorragie genitali che compaiono al di fuori dei flussi mestruali: ma questa distinzione ha scarso interesse.
Occorre trovare la causa del sanguinamento, che può essere:
contemporaneo o non ai flussi,
abbondante o non,
continuo o discontinuo.
Il trattamento di queste perdite ematiche è strettamente legato alla terapia dell'affezione
causale.
Nella donna giovane in età fertile
Occorre sempre pensare ad una GRAVIDANZA
e ad un'ANOMALIA DELLA GRAVIDANZA in
evoluzione:
minaccia d'aborto;
gravidanza extrauterina;
rottura di varici in gravidanza;
emorragie del tardo puerperio (accertarsi che non siano conseguenti a mancata
involuzione uterina da residui placentari).
Al di fuori di una gravidanza, per
esempio in una donna anziana, si possono avere perdite per:
un tumore del collo dell'utero;
polipi cervicali, intrauterini,
fibroma soprattutto se sottomucoso;
un'infezione annessiale; più raramente:
un'endometriosi
un tumore del corpo (poco frequente nella donna giovane);
un tumore ovarico;
una distrofia ovarica.
Sono quelle che non sono legate ad alcuna lesione macroscopica dell'ovaio o dell'utero, devono essere menzionate solo per eliminazione.
Le perdite ematiche di questo tipo sono però una possibile conseguenza di:
insufficienza luteinica globale (con anovulazione);
fase luteinica breve;
fase luteinica prolungata;
corpo luteo emorragico coesistente con una persistenza del follicolo;
cisti luteiniche.
Dopo la menopausa, si possono avere perdite per:
un tumore del corpo uterino (molto frequente);
un tumore del collo;
una vaginite atrofica;
una piometra.
Esse sono frequenti in questo periodo e spesso sono iatrogeniche.
Nel periodo puberale, le emorragie funzionali sono frequenti e legate ad
un deficit globale contemporaneamente di estrogeni e di progesterone. Spesso coesistono
alterazioni della crasi ematica.
Il periodo
premenopausale è ugualmente un periodo d'elezione per queste emorragie che
sono per lo più dovute alla presenza di una insufficienza luteinica globale o parziale.
Non vengono qui analizzati i dettagli della terapia delle differenti affezioni causali
perché trattate nei corrispondenti capitoli.
Occorre però sapere che la causa di un'emorragia non è sempre la lesione organica
che sembra spiegarla:
un fibroma sanguina spesso per un'insufficienza luteinica
associata,
così come per una lesione infettiva.
In ogni caso, qualunque sia l'età della donna,
e quali siano gli esiti delle differenti indagini, occorre sempre ricercare una
CAUSA SCATENANTE in aggiunta, di solito una terapia estrogenica recente:
estrogeni naturali (Premarin);
estrogeni di sintesi (Etinilestradiolo );
compresse da innesto di estrogeni.
Controllare sempre se la donna è in terapia con estroprogestinici.
La pillola è attualmente una causa frequente di metrorragie da trattamento.
La terapia delle metrorragie è un atto altamente specialistico, sempre attuato dal vostro ginecoloco, si applica:
nel trattamento di attesa delle perdite organiche in cui la terapia definitiva
comporta la scomparsa della causa;
in presenza di emorragie funzionali, purché sicuramente tali.
Si può in entrambi i casi ricorrere a una terapia sintomatica.
* RIPOSO A LETTO.
* FARMACI UTEROTONICI:
Gynergen, 30 gtt. x 3/die o 6 cpr./die.
Methergin, 20 gtt. x 3/die o 1-2 f./die.
EMOSTATICI che agiscano solo in assenza di alterazioni della coagulazione:
Capracid, Caprolisin, 4 f. da 4 g/die, per os Ugurol
Queste terapie sintomatiche sono spesso sufficienti ad arrestare le perdite di
media gravità. Se insufficienti si ricorre a mezzi in grado di agire a livello eziopatogenetico.
Premesso che l'eventuale scelta di un trattamento ormonale dovrebbe essere preceduta
da alcune indagini tali da consentire una terapia mirata.
GLI ESTROGENI sono fra l'altro potenti antie-morragici:
Etinilestradiolo (cpr. da 0.05 mg), 2-3 cpr./die;
Premarin, fino a 6 cpr. da 1,25 mg/die per 5 gg-;
Emopremarin 1 f. x 1-2 ev o im, con possibilità di ripetere la dose nel giorno
successivo.
* Si può sostituire questo trattamento con somministrazione per 10 gg. di PROGESTINICI
DI SINTESI che assicurano un vero e proprio "raschiamento medico", per es.:
Luteonorm, 2 cpr./die;
Primolut-Nor, 2 cpr./die.
* I PROGESTINICI non possono arrestare un'emorragia se non esiste un'impregnazione
estrogenica dell'endometrio
La loro azione è quindi meno efficace di quella estrogenica ed è attiva solo se
non esiste atrofia della mucosa. Si possono somministrare:
il progesterone: Proluton 25 mg, 1 f. x 2/die;
i progestinici di sintesi impiegati ad alte dosi (4 volte la posologia abituale
nei primi 5 gg):
sia derivati del progesterone (Dufaston, 6 cpr./die);
sia nortestosteroidi (Primolut-Nor, 6 cpr./die).
Si continua a dosi normali per una decina di giorni per ottenere una piccola emorragia
da sospensione.
Se si tratta di emorragie funzionali, la terapia può essere seguita per alcuni mesi,
dal 15° al 25° giorno del ciclo.
* GLI ESTROPROGESTINICI possono essere subito prescritti.
Sono stati proposti diversi schemi posologici:
iniziare ad alte dosi e ridurre la durata della terapia;
iniziare in modo più lento e ripartire la terapia.
Generalmente il trattamento viene continuato per 2-3 mesi, poi si sospende e si
osserva l'andamento del ciclo.
* è raro che si debba procedere a REVISIONE per un motivo unicamente di emostasi.
Casi particolari sono le emorragie iatrogene,
divenute frequenti dopo l'introduzione di una terapia estrogenica per la menopausa.
Compaiono solitamente con alte e prolungate posologie, ma possono presentarsi anche
con basse dosi di estrogeni.
Frequenti sono quelle che seguono somministrazione
di estrogeni ritardo. Quindi, le emorragie iatrogene possono essere indotte da:
* ESTROGENI RITARDO (Gynodian Depot):
* PROGESTINICI RITARDO (Depot-Provera); terapia dell'endometriosi;
* SOSPENSIONE DELL'ESTROGENOTERAPIA.
Se si tratta di estrogeni ritardo, si può tentare di far mestruare regolarmente la mucosa, per es. somministrando Primolut-Nor, 2 cpr. per 10 gg. al mese per più mesi di seguito.
Talvolta si deve ricorrere a raschiamenti ripetuti; raramente in
presenza di emorragie resistenti si deve ricorrere ad una isterectomia.
* Bisogna diffidare degli ESTROPROGESTINICI prescritti a lungo termine per le emorragie
da fibroma.
Questi i prodotti provocano un accrescimento conside-revole e rapido di questi tumori.
Le emorragie in trattamento con la pillola (più comunemente chiamate spotting)
sono di patogenesi sconosciuta, la variabilità individuale è grande.
Occorre raddoppiare le posologie o cambiare l'estroprogestinico.
Non esistono pillole privilegiate che mettano al riparo da tali inconvenienti. Soprattutto con preparati a basso dosaggio probabilmente per eccessiva riduzione della crescita endometriale. In questi casi è opportuno variare il tipo di pillola non solo in relazione al quantitativo ormonale, ma soprattutto in considerazione dell'effetto prevalente: in presenza di emorragie o di spotting prolungati sarà opportuno privilegiare preparati a prevalente effetto estrogenico rispetto a quelli a valenza progestinica (arianna cpr, effiprev cpr).
Lo spotting può essere provocato da due ordini di cause:
- disfunzionali: alterazioni ormonali dovute a stress, premenopausa, disturbi
del comportamento alimentare (specie bulimia) e obesità; inserimento scorretto della
spirale;
- organiche: cisti ovariche; vaginosi e vaginiti; ectopia del collo dell'utero;
polipi e fibromi;endometriosi; lesioni precancerose o tumorali; menopausa precoce.
Lo spotting, inoltre, si verifica nel 10 per cento circa delle donne che iniziano
a fare uso di un contraccettivo ormonale, normalmente nel primo mese, quando il
dosaggio di estrogeni è troppo basso, l'assunzione è irregolare o il transito intestinale
è eccessivamente veloce.