appunti del dott. Claudio Italiano
Microscopia ottica: istologia, melanosis coli, in
bruno i macrofagi infarciti di pigmento
La melanosi del colon è stata per la prima volta riportata in letteratura circa 140 anni fa, da Cruveilhier, che la descrisse in un paziente con diarrea cronica in cui la superficie interna del grosso intestino era nera come "inchiostro di China". Rudolf Virchow successivamente dimostrò il pigmento nero nel colon in un reperto autoptico e definì la condizione "melanosis coli". Da allora la melanosi del colon è rimasta una curiosità medica.
Negli scorsi cinquant'anni ottime pubblicazioni hanno documentato l'evoluzione dei concetti della eziologia della melanosi discutendo le osservazioni cliniche relative a grossi numeri di pazienti. Questi e molti altri studi di minore entità hanno contribuito a quella che è l'attuale concezione della melanosis coli e cioè che si tratta di una condizione benigna in persone che usano catartici del tipo antrachinonico, tra cui la cascara sagrada, la senna, l'aloe, il rabarbaro e la frangula (La stipsi e la sua cura). In quasi in tutti i casi è completamente reversibile. L'età dei pazienti è diversa, ma in generale si tratta di adulti in età avanzata.
Esistono dimostrazioni cliniche sperimentali che l'uso dei catartici antrachinonici in presenza di stasi fecale cronica sia la causa della melanosi cronica. Il tempo più breve necessario per la comparsa di melanosis coli in un paziente che assume preparazione di cascara è di quattro mesi ed il più lungo è di tredici mesi (in media nove mesi).
Oltre ai casi in cui c'è un abuso di lassativi, la melanosi compare in circa la metà di due casistiche di pazienti affetti da carcinoma del grosso intestino. Non è sicuro quanti di questi soggetti avessero assunto dei lassativi. Comunque l'incidenza di carcinoma dell'intestino in pazienti con melanosis sul colon dimostrata è bassa e la maggior parte degli autori negano che ci sia un rapporto diretto. Il pigmento melanico può essere distribuito in tutto il corpo, ma si osserva soprattutto nel cieco e nel retto. Quando la melanosi è associata con un carcinoma del colon parzialmente ostruente, il pigmento è più intenso nella sede prossima al tumore.
La melanosi è specificamente legata all'abuso di lassativi e più intensa al di sopra dello sfintere anale e meno più in alto nel sigma. Un pigmento simile a quello della melanosi è stato evidenziato nell'appendice, nei linfonodi mesenterici nell'ileo terminale e nel fegato. Un pigmento scuro simile a quello della melanosi e che può essere una lipofuscina è stato evidenziato nell'esofago in associazione con l'esofagite. La melanosi del duodeno è stata descritta come dovuta all'accumulo di vera melanina.
La diagnosi di melanosis coli viene di solito effettuata nella sigmoidoscopia. Il colore può variare da un bruno chiaro ad un marrone scuro o nero. Le zone più scure sono divise in riquadri poliedrici da strie di colore più chiaro. Le aree non pigmentate derivano da un diverso grado di deposizione del pigmento. I follicoli sottomucosi linfoidi non sono pigmentati e pertanto appaiono come zone più chiare sulla superficie scura. I polipi mucosi delle zone di melanosi non contengono macroscopicamente il pigmento e possono avere un aspetto intensamente roseo sullo sfondo scuro.
La valutazione microscopica di una biopsia della mucosa con melanosi del colon dimostra che le cellule epiteliali sono normali. Occasionalmente la sottomucosa può essere ispessita ed edematosa con grosse cellule. Il reperto principale è costituito da un aumentato numero di grosse cellule mononucleari o di macrofagi nella lamina propria, molti dei quali contengono il pigmento melanotico-nero. Questi macrofagi sono localizzati principalmente tra le cripte.
colonscopia: aspetto colonscopico della mucosa
colica col
pigmento melanotico
Le cellule di pigmento possono essere evidenziate microscopicamente anche in assenza di melanosi macroscopica. Quattro gradi istologici di melanosi sono stati definiti varianti dal grado 1, con poche cellule contenenti granuli di pigmento, fino al grado 4, in cui le cellule pigmentate sono estese e si trovano al di sotto della muscularis mucosae, nei vasi linfatici e nei linfonodi regionali. Questa classificazione ha un significato soltanto descrittivo. I recenti tentativi per caratterizzare il pigmento della melanosis coli hanno contribuito soltanto a confermare che il pigmento presenta le reazioni sia della melanina che della lipofuscina. Sono state suggerite un'origine da mitocondri degenerati, da reticolo endoplasmatico e da glicogeno.
Tuttavia recenti osservazioni al microscopio elettronico hanno indicato che il pigmento può essere derivato da lisosomi anomali.Speciali tecniche di colorazione hanno dimostrato una attività enzimatica normale dei neuroni nel plesso sottomucoso nei pazienti con melanosi colica.
Pertanto è probabile che uno spettro ampio di alterazioni del colon possano essere indotto dai lassativi di tipo antrachinonico, che possono portare ad un accumulo di pigmento o ad una alterata funzione neurale o ad entrambi.
Questo gruppo di lassativi può pertanto portare alla melanosis coli, ad un aumento di grasso nella sottomucosa, ad atrofia della" muscolatura liscia e ad un danno della innervazione intrinseca. Quando vi sia una predominanza di questi ultimi due aspetti, la funzione del grosso intestino è alterata, come discusso altrove. L'evidenza della melanosis coli su un paziente deve subito porre il problema sull'uso dannoso dei lassativi e dei sintomi di stasi fecale. Nell'assenza di una storia di abuso di lassativi antrachinonici, il reperto di melanosis coli rende necessaria una ulteriore valutazione per la ricerca di una neoplasia maligna del grosso intestino.