Mediastiniti, tipi

appunti del dott. Claudio Italiano 

Cfr anche sindrome mediastinica

 

Distinguiamo:
Mediastiniti acute:
a) perforazione esofagea
b) perforazione bronchiale
c) diffusione di infezioni contigue al mediastino o per via ematica

Forme acute

Prima dello sviluppo della moderna chirurgia cardiovascolare, i casi di mediastinite acuta di solito derivavano dalla perforazione dell'esofago o dalla diffusione contigua di infezioni odontogene o retroparingee. Tuttavia, nella pratica moderna, la maggior parte dei casi di mediastinite acuta derivano da complicanze di procedure chirurgiche cardiovascolari o endoscopiche. I sintomi possono simulare la polmonite.Immagine correlata

Mediastinite necrotizzante discendente

Questa è una infezione polimicrobica particolarmente devastante che coinvolge il collo e al di sotto del mediastino. È spesso causato da un'infezione odontogena non trattata che si diffonde al mediastino. Ha un tasso di mortalità particolarmente elevato e può portare a shock settico. Il tasso di mortalità è intorno al 10-40% e solitamente è causato da insufficienza multiorgano. Inoltre, con l'intervento chirurgico viene richiesta una terapia antibiotica ad ampio spettro e terapia intensiva. I colpevoli sono generalmente batteri Gram-positivi e anaerobi, sebbene raramente siano presenti anche batteri Gram-negativi. Questa forma grave rappresenta il 20% dei casi di mediastinite acuta

Mediastiniti croniche:
a) forme granulomatose come tubercolosi, istoplasmosi, nocardiosi
b) forme fibrotiche, processi granulomatosi infettivi

Mediastinite fibrosante o fibrosi mediastinica

La fibrosi mediastinica idiopatica o primitiva è una forma rara di fibrosi che ha sede soprattutto nel mediastino superiore e che, a causa della compressione operata sulla vena cava superiore, comporta l'insorgenza di una ipertensione venosa. La variante della mediastinite cronica fibrosante - idiopatica - è infatti un quadro del tutte peculiare di mediastinite cronica. Infatti può interessare anche il retroperitoneo, i tessuti periorbitali, le vie biliari e la tiroide: la malattia si può, quindi, manifestare con localizzazioni "multiorgano" che possono essere anche simultanee. Morfologicamente ha i caratteri di una fibrosi, più o meno densa, associata a infiltrazione infiammatoria con linfociti e plasmacellule cui si associano alterazioni vasculitiche. Per questa forma, i cui confini sono ancora oggi non del tutto definiti, si postula una possibile genesi autoimmune a partire da antigeni derivati dalle lesioni vasculitiche (si veda in proposito la fibrosi retroperitoneale al cap. 4.7).
mediastino e strutture anatomiche adiacenti

Legenda

A= mediastino superiore
B=mediastino antero-inferiore
C=mediastino medio-inferiore
D=mediastino postero-inferiore
1=manubrio dello sterno, 2= Angolo dello sterno, 3=corpo dello sterno, 4=diaframma, 5=esofago, 6=trachea, 7= aorta, 8=pericardio

La fibrosi mediastinica secondaria rappresenta una complicazione severa delle mediastiniti croniche e delle forme acute cronicizzate; in particolare delle forme purulente che evolvano in quadri cronici. Può infatti accompagnare, con significativa frequenza: le forme gravi di mediastinite purulenta secondaria alle flogosi polmonari, mediastini-che e pleuropericardiche; le complicazioni di forme gravi di tbc dei linfonodi dell'ilo polmonare. La fibrosi è evento, di natura soprattutto flogistica che comporta conseguenze di ordine meccanico per la compressione operata sulle strutture del mediastino, in particolare sulle vene maggiori, sui tronchi nervosi come il nervo frenico ed il ricorrente, sui bronchi e sulla trachea. Il danno può coinvolgere anche il sacco pericardico, causando una pericardite fibrosa costrittiva tale da compromettere la funzionalità cardiaca. La fibrosi del mediastino è sempre quadro clinico-patologico molto severo, perché le possibilità di provvedimenti terapeutici efficaci sono, ancora oggi, molto limitate.
La mediastino-pericardite adesiva insorge a seguito di terapie radianti applicate al torace per il trattamento di neoplasie mammarie, di linfomi maligni mediastinici. Le neoplasie polmonari con metastasi ilopolmonari sono altri eventi causali di fibrosi tanto del mediastino che del pericardio. Sono quadri patologico-clinici peculiari di patologia iatrogenica che giustificano una loro valutazione separata dalle mediastiniti fibrosanti non iatrogeniche; anche per il fatto di essere clinicamente caratterizzate da una cardiopatia ipertrofica dilatativa, nonché da insufficienza respiratoria, qualora sia coninvolto il diaframma.
L'infiltrazione neoplastica dei tessuti mediastinici (ed. mediastinite neoplastica) si verifica soprattutto in casi di carcinoma bronco-polmonare, di carcinoma dell'esofago, di timomi, di teratomi maligni, di linfo- e reticolo-sarcomi mediastinici. Spesso attorno ad infiltrazioni neoplastiche metastatiche, che si diffondono a colata lungo le pleure, il pericardio o sul diaframma, si sviluppano processi infiammatori sclerosanti, a carattere reattivo o provocati da eventi infettivi conseguenti a perforazione dell'esofago oppure ad infezioni pleuro-polmonari. Si forma, in definitiva, un blocco mediastinico sclero-neoplastico di aspetto fibrolardaceo in cui restano compresi i linfonodi e vengono anche inglobati nervi, vene, arterie e bronchi.
Le mediastiniti adipose non sono causate da flogosi, ma sono condizioni patologiche generate dall'accumulo di grasso nelle cellule adipose del mediastino, per lo più in rapporto con gli stati di obesità.
Le mediastiniti fibrose post-irradiative si riscontrano in soggetti sottoposti a terapie radianti molto intense intraprese per il trattamento di neoplasie mediastiniche: possono causare fenomeni di sclerosi o di fibrosi mediastinica, condizione di patologia generata anche da altri trattamenti terapeutici -fibrosi mediastiniche itrogenetiche -; quadro comunque, e di solito, di entità non grave.

Masse mediastiniche

Sono numerosi gli eventi di patologia che possono configurare immagini radiologiche di masse mediastiniche: in genere si tratta di quadri patologici che hanno localizzazioni caratteristiche.
Infatti:
- nella regione anteriore superiore del mediastino, davanti al sacco pericardico e dietro lo sterno, sede anatomica del timo, delle linfo-ghiandole mediastiniche, di residui tiroidei e paratiroidei, si riscontra la maggior parte delle masse mediastiniche essendo di più facile osservazione quelle dovute a timomi, linfomi e tera-tomi; mentre sono di osservazione infrequente, le masse connesse con eventi proliferativi di residui della tiroide e delle paratiroidi - iperplasie e tumori;
- la regione del mediastino intermedio è sede soprattutto di masse linfonodali che possono essere flogistiche o neoplastiche primitive -linfomi - o secondarie - metastasi ilopolmonari in particolare -; nonché neoformazioni vascolari e cisti pleuro-pericardiche o broncogene;
- la regione del mediastino posteriore  è sede di masse patologiche neoplastiche - per lo più di natura nervosa - che in genere danno segni clinici tardivi; ma anche non tumorali come i meningoceli, i diverticoli dell'esofago ed i mielo-meningoceli. In circa la metà dei casi il riscontro di una neoformazione avviene per lo più casualmente per accertamenti attuati per sospetti clinici di eventi differenti.
I tumori, nella pratica clinico-patologica, rappresentano la patologia di più frequente riscontro, costituendo, assieme alle cisti, circa il 90% delle masse mediastiniche.
 

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