appunti del dott. Claudio Italiano
Richiami anatomici. Il mediastino è la parte di spazio toracico compreso tra le due cavità pleuriche delimitato anteriormente dallo sterno, posteriormente dalla colonna vertebrale (I-XI vertberba toracica), ai lati dalle pleure mediastiniche, superiormente comunica direttamente con le fasce cervicali attraverso lo stretto toracico superiore e inferiormente è delimitato dal diaframma. Il mediastino può essere suddiviso in tre compartimenti (mediastino anterosuperiore, medio, posteriore) e tale suddivisione è utile per l’inquadramento topografico e diagnostico delle neoformazioni mediastiniche. Nel mediastino anterosuperiore sono contenuti: il timo, i linfonodi, tessuto connettivo di sostegno e vasi mammari interni. Nel mediastino medio sono contenuti pericardio, cuore e grossi vasi (v. cava superiore, v. anonime, arco aortico e suoi rami), n. frenici e n. vaghi (porzione superiore), trachea ed ili polmonari, linfonodi e connettivi di sostegno. Nel mediastino posteriore sono contenuti: dotto toracico, v. azygos ed emiazygos, aorta discendente, catene simpatiche e n. vaghi (porzione inferiore), linfonodi e connettivo areolare. Le mediastiniti, cioè i processi infiammatori del mediastino, possono avere un decorso acuto, o cronico, essere diffuse o circoscritte, riconoscere eziologie varie, fra le quali un tempo prevalevano la tubercolare e la sifilitica, mentre le cause più frequenti attualmente sono rappresentate dagli streptococchi, stafilococchi, pneumococchi ed Escherichia coli. Si tratta di localizzazioni al mediastino di infezioni primitivamente insediate in altri distretti in rapporti di contiguità con lo spazio mediastinico (osteomieliti dello sterno o delle vertebre dorsali, pleurite mediastinica, ascessi del timo, broncopolmoniti batteriche, suppurazione e rottura di una cisti, fistole esofagee, diverticoli esofagei perforati) o lontani (infezione tifoide, otiti, erisipela, scarlattina, ecc.). Anche ferite di arma da fuoco e da taglio possono costituire la porta d'ingresso di germi capaci di originare un'infezione del mediastino. Se si prescinde dalle forme luetiche e tubercolari, oggi completamente estinte, le altre mediastiniti batteriche si possono presentare in forma diffusa (mediastiniti,flemmonose)o circoscritte (ascesso mediastinico).
Legenda |
Distinguiamo:
Mediastiniti acute:
a) perforazione esofagea
b) perforazione bronchiale
c) diffusione di infezioni contigue al mediastino o per via ematica
Mediastiniti croniche:
a) forme granulomatose come tubercolosi, istoplasmosi, nocardiosi
b) forme fibrotiche, processi granulomatosi infettivi
A parte i sintomi ed i segni correlabili con il focolaio infettivo principale che ha dato l'avvio alla mediastinite, questa, quando si è chiaramente costituita, si manifesta con una sintomatologia di ordine generale (febbre intermittente o remittente, rapida compromissione dello stato generale, senso di prostrazione profonda, sudorazione intensa in coincidenza della caduta della temperatura, tosse, dispnea) e locale rappresentata dalla comparsa di un dolore toracico profondo, pulsante, localizzato dal paziente alla regione retrosternale o interscapolare, dall'apprezzamento di una infiltrazione edematosa più o meno diffusa o circoscritta, evidenziabile al collo e alla parete toracica, dalla viva dolorabilità alla pressione dello sterno, o, a seconda della sede della raccolta purulenta, sulle apofisi spinose delle vertebre dorsali. Ulteriori elementi in favore della presenza di un processo infiammatorio del mediastino sono la disfagia, la irritazione del frenico o del vago con i sintomi correlati, sempreché inseriti nel contesto di un quadro clinico per altri versi indicativo di una simile ipotesi. Nelle mediastiniti acute l'indagine radiologica non è prodiga di utili indicazioni; solo nelle forme ascessualizzate i suoi contributi sono determinanti e risolutivi.
La prognosi è in funzione della possibilità di agire sulla causa infettiva che è all'origine della flogosi mediastinica. La terapia è di ordine medicamentoso, ma soprattutto chirurgico. L'intervento va in ogni caso integrato dal trattamento antibiotico pre-intra- e postoperatorio.Il trattamento si avvale degli antibiotici parenterali selezionati per essere efficaci contro la flora orale e gastrointestinale (p. es., clindamicina 450 mg EV ogni 6 h con ceftriaxone 2 g EV 1 volta/die, per almeno 2 settimane). I pazienti che hanno mediastiniti gravi con versamento pleurico o pneumotorace richiedono un'esplorazione chirurgica del mediastino urgente con riparazione della lesione esofagea e drenaggio dello spazio pleurico e del mediastino.
Le mediastiniti croniche che un tempo erano dominate dall'eziologia luetica o tubercolare sono oggi pressoché scomparse dalla scena clinica, per cui è sufficiente l'avervi appena accennato.