appunti del dott. Claudio Italiano
Si tratta di tumefazioni intraddominali valutate per caso all'esame obiettivo, percepite come aumento volumetrico localizzato ad uno dei quadranti dell'addome. Non sempre debbono destare preoccupazione poiché si può trattare di semplici masse fecale palpabili (fecalomi) ma non occorre sottovalutare il caso, se per esempio esse siano inquadrabili nell'ambito di patologie neoplastiche (cfr indice dei tumori).
La palpazione di una massa, tuttavia, non è sempre impresa facile, poiché richiede grande esperienza del medico esaminatore. Se la massa è pulsante, occorre pensare ad un'aneurisma addominale che può anche dissecarsi (rompersi), associandosi ad un dolore addominale esacerbante. In questi casi è imperativo controllare i parametri vitali del paziente: emocromo, pressione, emogas, attività cardiocircolatoria e respiratoria ed avviare dal chirurgo vascolare il malcapitato, avendo prima richiesto un'arteriografia!
Se la massa addominale del paziente non è indicativa di un aneurisma aortico, si passerà a raccogliere le notizie del paziente:
- il dolore è costante?
- C'è stato vomito?
O peggio, se c'è stato un vomito fecaloide? Questo è un sintomo molto deleterio, espressione di un grave quadro di addome acuto. Chi vi scrive qualche giorno addietro si è imbattuto in una paziente che ha dovuto inviare con urgenza dal chirurgo generale per la comparsa di vomito fecaloide.
Si trattava di un'occlusione intestinale con perforazione dei visceri per metastasi diffuse a partenza da un tumore del colon operato molto tempo addietro!
C'è emorragia intestinale, melena o ematemesi? Pensiamo a masse neoplastiche del colon o dello stomaco o altrove, di altri organi a seconda della localizzazione della massa stessa.
C'è stata stipsi o subocclusione da tempo? La paziente, donna, ha cicli regolari?
Quindi si procede all'esame obiettvo, valutando la peristalsi intestinale, per cercare la presenza di soffi o di rumori di sfregamento, i borborigmi se presenti e con quale frequenza, per cogliere il segno "del serpente che si dibatte", nel caso di occlusione o l'atonia gastrointestinale, per esempio della "gastroparesi diabeticorum".
Occorre a questo punto valutare le dimensioni della massa, se essa è spostabile o meno, se appare infiltrata ed indissociata dai tessuti, cosa questa assai grave, in quanto è espressione di malignità, il più delle volte o semplicemente di fatti aderenziali.
Ci sono soffi?
La massa è rotonda?
A salsicciotto?
E' molle?
Dura?
Elastica?
Aneurisma dell'aorta addominale, rilevabile come massa pulsante in regione periombelicale, associata a soffio sistolico e segni di shock, tachicardia cute fredda.
In tali casi, il paziente lamenta inizialmente un dolore costante nei quadranti superiori dell'addome o, meno frequentemente, una lombalgia o un dolore sordo addominale.
Se l'aneurisma si rompe, cessa di pulsare, ma il paziente è perduto, il più delle volte. Infatti i segni e sintomi associati possono includere marezzatura della cute al di sotto dell'ombelico, assenza dei polsi femorali e pedidie, una pressione arteriosa più ridotta negli arti inferiori rispetto a quella degli arti superiori, una difesa e resistenza addominale, crollo dell'ematocrito.
(cfr anche oliguria)
E' caratterizzata dalla presenza di una massa di forma rotondeggiante. a contorni lisci e fluttuante, in regione sovrapubica. Nella dilatazione estrema, la massa può estendersi fino all'ombelico. Si possono manifestare anche acuto dolore sovrapubico, pollachiuria e minzione imperiosa. Talora una distensione della vescica può dipendere da impedimento alla minzione per fatti ostruttivi (cfr cancro della prostata).
Il caso clinico reale n.1
Chi vi scrive si ricorda di un caso di un signore che si recava in vacanza da noi, il quale aveva avuto problemi di minzione e pollachiuria. Accadde che la sera in cui io mi trovavo di guardia, dopo un viaggio in auto, la minzione di bloccò. Fu necessario avviare le prime indagini di PS che documentarono valori di creatinina intorno a 9 mg%. Venne posizionato un catetere sovrapubico. All'ecografia, eseguita di notte, in estrema urgenza, si evidenziò una prostata di 9 cm di diametro che sormontava un globo vescicale immenso, che giungeva fino all'ombelicale trasversa! Il signore, qualche giorno prima, era stato seguito da un pronto soccorso del nord, dove il collega di turno aveva eseguito un emocromo, non sappiamo per quale ragione, e lo aveva congedato rassicurandolo che avrebbe potuto intraprendere il viaggio di vacanza fino in sicilia (sic!). I familiari vedendoci perplessi e preoccupati, al PS inveiva contro di noi, celebrando le doti dei colleghi del nord. Ma anche noi quaggiù cerchiamo di lavorare bene, anzi meglio, con i pochi mezzi a disposizione.
Il caso clinico reale n. 2
Un paziente di domenica mattino presenta una gran massa sovrapubica ed un dolore intenso: è stato ricoverato per stipsi e subocclusione! Lo visitiamo, in realtà, alla percussione che appare molto dolorosa, si demarca una massa addominale. Esegue una tac addome che documenta una lesione: globo vescicale, che sormonta una lesione di circa 10 cm di diametro trasverso; non c'è modo di passare un catetere vescicale normale.
Si ricorre, dunque, ad un catetere semirigido che, se pur con difficoltà, riesce a passare. Nella sacca di urine, in breve, si raccolgono 3 litri di urine!
Calcolosi colecistica, ecografia
La palpazione profonda al di sotto del margine inferiore del fegato può rivelare la presenza di una massa dura, a contorni lisci e a forma di salsicciotto, una colecisti idropica o una semplice colecistite acuta o cronica, con calcolosi della colecisti. Tuttavia, nell'infiammazione acuta, la colecisti è solitamente troppo dolorabile per essere palpabile. La colecistite può causare un dolore acuto nel quadrante superiore destro, che può irradiarsi alla spalla destra, al torace e al dorso, resistenza e dolorabilità addominale, febbre, pallore, sudonazione, anoressia, nausea e vomito. Questo dolore è più frequente dopo 1-6 ore dal pasto, ammesso che il paziente sia in grado di alimentarsi. Compare ancora un segno chirurgico: segno di Murphy. Se il paziente viene palpato all'altezza della colecisti, gli si blocca il respiro per il dolore lancinante.
Colelitiasi. Spesso, una colecisti
piena di calcoli determina la presenza di una massa non dolorosa, localizzata nel
quadrante superiore destro, che ha contorni lisci e una forma a salsicciotto. Con
una modica resistenza o, addirittura, si può avere un "piastrone", specie se un
processo suppurativo si è manifestato, con colata di materiale verso la cavità addominale.
Talora vi può essere
ittero, perché
i calcoli o, più spesso la fanghiglia biliare, che appare come una specie di
"polenta giallastra", può migrare nella via biliare principale o coledoco,
determinando il quadro della "calcolosi
della via biliare".
Neoplasia del colon. Nel carcinoma del colori destro si può manifestare una massa nel quadrante inferiore destro, che può causare un sanguinamento occulto con anemia sideropenica e dolore addominale, senso di peso o crampi sordi. A questi sintomi si possono associare, classicamente, stipsi, nei tumori del colon di sinistra e diarrea in quelli del colon di destra.
Morbo di Crohn. In questa patologia, sono di solito palpabili delle masse dolenti, a forma di salsicciotto nel quadrante inferiore destro e, a volte, nel quadrante inferiore sinistro. Sono presenti perdita di peso e stato cachettico e fistole anali e perirettali.
Diverticolite. Più comune nel sigma, questa patologia può causare una massa nel quadrante inferiore sinistro. Altri reperti possono includere stipsi alternata alla diarrea, nausea, febbricola e addome disteso e timpanico.
Cancro della colecisti. Questa patologia può causare una massa irregolare, moderatamente dolente, nel quadrante superiore destro. Si associa un dolore cronico, ingravescente, localizzato nell'epigastrio o nel quadrante superiore destro, che può irradiarsi alla spalla destra. Segni e sintomi associati comprendono nausea, vomito, anoressia, calo ponderale, ittero e, a volte, epatosplenomegafia.
Neoplasia gastrica. Il tumore dello stomaco in fase avanzata può causare la presenza di una massa epigastrica. 1 sintomi precoci comprendono dispepsia cronica e fastidio epigastrico, mentre i reperti tardivi includono calo ponderale, sensazione di ripienezza dopo i pasti astenia e, talvolta, vomito caffeano o melena.
Carcinoma del fegato. Questa patologia provoca una massa nodulare dolente, localizzata nel quadrante superiore destro o nella regione destra dell'epigastrio, accompagnata da un importante dolore aggravato dai movimenti. Altri effetti possono includere calo ponderale, astenia, anoressia, nausea, febbre, edemi declivi e, occasionalmente, ittero e ascite. Un grande tumore può anche causare un soffio o un ronzio.
Epatomegalia. Questa determina la presenza di una massa irregolare, solida, a contorni lisci, localizzata in epigastrio o al di sotto dei margine costale destro. Segni e sintomi associati variano in rapporto alla malattia primitiva, ma più comunemente comprendono ascite, dolore e dolorabilità al quadrante superiore destro, anoressia, nausea, vomito, edemi degli arti inferiori, ittero, eritema palmare, angiomi stellari, ginecomastia, atrofia testicolare e, talvolta, splenomegalia.