Lesioni mammarie benigne

 

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr >> segni di un carcinoma mammario

La patologia mammaria benigna comprende un ampio ed eterogeneo spettro di lesioni che possono essere clinicamente palpabili, rilevabili solo con mezzi strumentali o, infine, reperibili occasionalmente in corso di biopsie o escissioni chirurgiche. La maggior parte di queste lesioni deriva da aberrazioni del normale processo di sviluppo, da attività ciclica ormonale e da fenomeni involutivi o infiammatori.
Queste lesioni rappresentano circa il 90% delle condizioni che portano una donna a una visita senologica.  Nella donna, per es.  è possibile trovare mammelle sovrannumerarie o loro residui lungo la “linea del latte”. I residui mammari possono andare incontro ad alterazioni patologiche.

Anatomia patologica pratica mammaria

Organi pari relativamente simmetrici
Unità funzionali: lobi (in media 27 per ogni ghiandola) collegati mediante i dotti galattofori al capezzolo. I dotti si ramificano in segmentari e subsegmentari e terminano nelle unità terminali duttulo-tubulari. Il capezzolo è rivestito da epidermide ricca in melanociti.

strutture ghiandolari acinari

Vi si osservano le cellule di Toker, considerate analoghe degli elementi di rivestimento dei dotti
I lobi della mammella sono di tre tipi:

- di maggiori dimensioni o presenti prevalmentemente nel quadrante supero-esterno;

- di dimensioni intermedie

- di dimensioni minori

I dotti sono rivestiti da uno strato di epitelio di tipo cubico o cilindrico, poggiante su uno strato di cellule mioepiteliali provviste di membrana basale.
Gli acini mancano nella mammella maschile, compaiono alla pubertà e le cellule secretorie vanno incontro a modificazioni cicliche indotte dagli ormoni steroidi.
Un dotto mammario presenta un epitelio pluristratificato dei dotti galattofori (In azzurro) che gradualmente lascia il posto all'epitelio cilindrico bistratificato. Le cellule epiteliali luminali dei dotti (in rosa), esistono, poi,le cellule mioepiteliali che si localizzano tra le cellule epiteliali e la membrana basale (in giallo); in viola le cellule che compongono gli acini. Nel corso della gravidanza gli acini raggiungono lo sviluppo completo e al termine di gravidanza le cellule mostrano intensi fenomeni di secrezione apicale.
In post-menopausa, la mammella va incontro ad involuzione fibro-adiposa.
La mammella presenta un drenaggio linfatico; La maggior parte dei linfatici provenienti dalla ghiandola mammaria drena nei linfonodi ascellari.
La linfa dei quadranti interni può in parte confluire controlateralmente per la presenza di anastomosi.
Parte della linfa proveniente dalle porzioni profonde del parenchima può confluire nella catena mammaria interna.
 

Patologia della mammella

Lesioni non neoplastiche
Tumori benigni
Lesioni precancerose
Tumori maligni
 

Lesioni benigne mammarie

CLASSIFICAZIONE ISTO-FUNZIONALE DELLA PATOLOGIA BENIGNA

 Lesioni non proliferative

 Cisti (semplici, complesse, complicate), calcificazioni benigne, ectasia duttale, iperplasia duttale di tipo lieve con aumento n° cellule epiteliali duttali fino a 4.

Lesioni proliferative senza atipia

 Adenosi, fibroadenomi e lesioni fibroepiteliali (adenoma tubulare, fillode, amartoma), Iperplasia duttale usuale (aumento di numero delle cellule epiteliali duttali oltre le 4), lesioni miopepiteliali (adenomioepitelioma, miofibroblastoma, adenoma pleomorfo), lesioni sclerosanti (adenosi sclerosante, radial scar), papillomi (solitari, multipli, papillomatosi giovanile, adenoma del capezzolo)

Lesioni proliferative con atipia

 atipia epiteliale piatta (o DIN 1 a), iperplasia duttale atipica (o DIN 1 b), iperplasia lobulare atipica ( o LIN 1)

Altre lesioni benigne

 amiloidosi, anomalie congenite, ascesso, ematoma, galattocele, ginecomastia, liponecrosi, malattia di Mondor, mastodinia, mastopatia diabetica, sarcoidosi, tubercolosi

 

FATTI FLOGISTICI

Le lesioni non neoplastiche sono rappresentate, in generale,  da patologie infiammatorie e regressive; abbiamo i processi fibrotici; le lesioni stromali sclero-elastosica; le patologie iperplastiche: la malattia cistica e le adenosi

Per quanto concerne le patologie infiammatorie e regressive abbiamo le lesioni infiammatorie in corso di gravidanza e allattamento:

 mastite acutaascesso, infarto mammario, galattocele; in queste condizioni il dotto galattoforo va incontro a flogosi che determina una raccolta ascessuale, mastite periduttale, mastite plasmacellulare o mastite obliterativa. Il dotto interessato dal processo si circonda da un infiltrato infiammatorio e con il lume obliterato da macrofagi e flogosi. Nella mastite obliterativa il dotto galattoforo si occlude, sostituito da materiale fibrotico, circondato dall'ispessimento degeneratico dello strato elastico che risulta ispessito (elastosi).

Lesione sclero-elastosica dello stroma

Processo degenerativo fibrotico

Nelle donne giovani lo stroma fibroso è abbondante; aree di fibrosi focale possono conseguire a processi flogistici.
Lesione focale sclero-elastotica: consegue ad obliterazione duttale e flogosi cronica. Può creare allarme perché clinicamente, mammograficamente e macroscopicamente indistinguibile da un carcinoma

-Ectasia duttale e mastite plasmacellulare
-Granuloma lipofagico
-Mastite lobulare granulomatosa
-Mastopatia nel diabete di tipo I: noduli fibrosi e infiltrati linfocitari a possibile patogenesi autoimmunitaria.
 

Le lesioni benigne si suddividono ne:

-Malattie cistica mammaria

-Adenosi

LESIONI NON PROLIFERATIVE

 Un tempo raggruppate nel generico termine “malattia fibro-cistica”, potrebbero oggi essere meglio descritte, per il clinico, con la formula “mammella irregolarmente nodulare”. Queste lesioni sono dominate, sul piano strettamente numerico, dalle cisti. Si tratta di processi involutivi lobulari che si manifestano in forma di macrocisti (diametro tale da manifestarsi come massa palpabile) o di microcisti (evidenziabili solo con ecografia). Si osservano di solito in donne pre-menopausali fra i 35 e i 50 anni (ma anche oltre se assumono terapia ormonale sostitutiva). Possono comparire anche in pochi giorni, soprattutto per effetto delle variazioni cicliche ormonali, provocando in tal caso dolore tensivo. Le cisti non sono condizioni banali per molti motivi.

Malattia cistica

La malattia cistica è frequente in età fertile, correlabile a fenomeni involutivi focali precoci. Non è stato chiarito il ruolo degli ormoni sessuali. Si caratterizza per dilatazione cistica dei dotti terminali e degli acini, che può dare il reperto palpatorio di “pallini da caccia”. Localizzazione delle lesioni alla periferia della ghiandola L'aspetto macroscopico è di " minute cisti a grappolo". Le cisti possono essere rivestite da epitelio con metaplasia apocrina, a volte rilevato in formazioni papillari.
Le cellule apocrine mostrano citoplasmi granulosi eosinofili, secernono Prolactin-Inducible Protein (PIP), sono negative per recettori ER e PG, mentre esprimono recettori per gli androgeni. Coesiste iperplasia duttale e fibrosi stromale. Nella malattia cistica, infine, è possibile apprezzare calcificazioni, Possibili deposizioni di sali di calcio (fosfati o ossalati), riconoscibili mammogra-ficamente se superiori a 100μm di diametro.
 

LESIONI PROLIFERATIVE SENZA ATIPIA

 Possiamo avere lesioni variegate che proliferano, senzsa degenerare.

Vi fanno parte i fibroadenomi e amartomi sono lesioni usualmente benigne. I tumori filloidi mostrano uno spettro che include la malignità. Le lesioni sclerosanti sono benigne, ma possono far parte di neoplasie in situ e carcinomi invasivi. Alle lesioni papillari appartiene una varietà espressiva che si allarga dal benigno al maligno. Con questi presupposti si comprende perché anche le lesioni proliferative senza atipie meritino una scrupolosa analisi clinica e una appropriata sorveglianza nel tempo.

 

Adenosi

Aumento numerico delle strutture ghiandolari della mammella; possiamo avere adenosi nodulare,sclerosante, microghiandolare

Tumori fibroepiteliali

Il fibroadenoma è frequente, donne giovani; si caratterizza per un nodulo unico o meno frequentemente multiplo, spostabile, di consistenza aumentata. La sua evoluzione è legata agli ormoni sessuali ed invouzione in post-menopausa, E' rara la forma “gigante”; il suo aspetto è omogeneo al taglio; la varietà giovanile, può avere sviluppo intracanalicolare, o pericanalicolare. Il fibroadenoma è una lesione dell’unita terminale duttulo-lobulare “bifasica”, cioè costituita da elementi cellulari e stromali: la componente epiteliale consiste in aree di tessuto simil-ghiandolare e simil-duttale delimitato da cellule cuboidali o colonnari tipiche; la componente stromale consiste in tessuto connettivo con un contenuto variabile di collageno e mucopolisaccaridi. La genesi dei fibroadenomi è probabilmente legata a una maggiore sensibilità agli estrogeni, ma è noto anche il rapporto causale con la ciclosporina A nelle donne con trapianto di rene (in tal caso sono spesso multipli e bilaterali). Talvolta i fibroadenomi contengono cisti, adenosi sclerosante, calcificazioni e modificazione apocrina papillare (cellule con citoplasma eosinofilo): sono allora definiti complessi, un attributo che li associa a un leggero aumento del rischio di carcinoma. Macroscopicamente appaiono ben circoscritti, dotati di pseudocapsula, distinti dal parenchima mammario, ovalari o tondeggianti (talvolta plurilobulati) e, al taglio, di colorito bianco-grigiastro. Le dimensioni variano da 1 a 3-4 cm, se superiori si parla di fibroadenomi giganti. Si presentano nel corso della vita fertile, soprattutto prima dei 30 anni, ma una variante (fibroadenoma giovanile) può apparire fra i 10 e i 18 anni e si caratterizza per le cospicue dimensioni (fino a 10 e più cm, con ampia occupazione della mammella) legate a una maggiore componente ghiandolare e una più ricca cellularità stromale.

Tumori benigni mammari

Adenoma duttale
Papilloma intraduttale
Tumori fibroepiteliali: Fibroadenoma e tumore fillode
 

Papillomi intraduttali

Caratteristiche

Localizzazione centrale (dei grandi dotti), o o periferica
Papillomatosi intraduttale
Distinguiamo un papilloma centrale  e quelli periferici, esso si può manifestare con fuoriuscita di secrezioni da un solo capezzolo

Si tratta di condizioni rare che si manifestano prevalentemente nell’ultima fase della vita fertile e in post-menopausa (età media di presentazione 48 anni). Per quanto non siano ancora ben comprese e pur trattandosi di condizioni benigne, tuttavia la loro importanza risiede nella possibile associazione con il carcinoma, soprattutto laddove coesistano atipie. In generale, i papillomi solitari si trovano nei seni galattofori in prossimità del capezzolo, quelli multipli stanno nella profondità del sistema duttale. - Papillomi solitari. Crescono nei dotti di calibro maggiore e prossimali al capezzolo, abitualmente di 2-5 mm, più di rado cospicui (fino anche a 3-5 cm). Al taglio appaiono friabili e possono uniti alla parete del dotto da un peduncolo, oppure sessili. Al microscopio appaiono evidenti le multiple formazioni papillari, arborescenti, rivestite da un epitelio di cellule cuboidali o colonnari, ciascuna con uno stelo fibrovascolare; sono altresì presenti cellule mioepiteliali, disposte fra lo stelo e l’epitelio. Se vanno incontro a fenomeni di ischemia, i papillomi possono manifestarsi con una secrezione sieroematica dal capezzolo. Quando la lesione mostra una prevalente architettura stromale si parla di papilloma sclerosante. Un’altra variante è il papilloma intracistico, esito di una particolare dilatazione del dotto che lo accoglie o di una sua crescita all’interno di una cisti. Tutti i papillomi solitari possono ospitare aree di iperplasia duttale con o senza atipia o di neoplasia intraepiteliale (DIN), eventi che condizionano una maggiore esposizione al rischio di cancro

Tumore fillode

Caratteristiche

Ampio spettro di lesioni a prevalente comportamento benigno.
Componente stromale florida, componente epiteliale delimitante ampie lacune virtuali che appaiono come fissurazioni fogliacee sulle superfici di taglio (da qui il nome)
Crescita rapida, dimensioni elevate
Forme maligne sarcomatose
 Il fillode (o tumore filloide, così denominato per la disposizione tessutale con protrusioni polipoidi e fenditure che ricordano i profili delle foglie) origina, come il fibroadenoma, dallo stroma intralobulare: è dunque una lesione “bifasica” fibro-epiteliale. Per questo è sostenuta – ma non provata – l’ipotesi di una sua derivazione da un fibroadenoma. Pseudocapsulato, sfoggia tre varianti istologiche: benigno (di basso grado), maligno (di alto grado) e border-line (di grado intermedio). La scelta di individuare una forma intermedia è dipesa dalla difficoltà talvolta incontrata nel distinguere con certezza le forme benigne da quelle maligne; gli elementi su cui si basa tale distinzione sono: l’atipia delle cellule stromali, l’attività mitotica e la natura dei margini (circoscritti o infiltrativi). La metà delle forme è di basso grado. Quaranta volte meno comune del fibroadenoma, fa la sua comparsa di solito 10-20 anni più tardi di quest’ultimo. All’esame clinico si presenta come una masserella tesa, abbastanza soffice e speso plurinodulare, ma la sua occupazione della mammella è assai variabile, potendo interessarla anche nella sua totalità. I

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