Il trattamento delle pazienti con cancro della mammella comprende la chirurgia, la radioterapia, la terapia farmacologica o la combinazione di queste. Il trattamento effettuato prima dell'intervento chirurgico (terapia neoadiuvante) riduce la dimensione del tumore e favorisce la chirurgia conservativa nel cancro della mammella con positività per recettori degli ormoni steroidei, si impiegano gli antagonisti dei recettori ormonali (per esempio letrozolo); in caso di negatività dei recettori ormonali e nelle pazienti giovani è indicata a chemioterapia.
Tutte le donne con malattia dovrebbero essere valutate per una terapia adiuvante,
dopo l'intervento chirurgico. La terapia adiuvante si utilizza per eradicare le
micrometastasi responsabili delle recidive. La scelta del trattamento adiuvante
dipende dalla valutazione del rischio di recidiva, dello stato recettoriale del
tumore primitivo e dello stato menopausale.
Per la terapia adiuvante si possono impiegare:
a) la chemioterapia citotossica
b) gli antagonisti ormonali.
Nel cancro della mammella con positività per i recettori degli ormoni steroidei,
si considera la terapia con gli antagonisti dei recettori ormonali (preceduta dalla
chemioterapia citotossica, se necessario), mentre in caso di negatività per il recettore
ormonale si considera la chemioterapia citotossica. Il tamoxifene, un antagonista
dei recettori per gli estrogeni, è efficace nelle donne in pre menopausa, peri menopausa
e post menopausa. Gli inibitori delle aromatasi, anastrazolo, exemestane e letrozolo
sono efficaci solo nelle donne in post menopausa.
La terapia adivante con antagonisti dei recettori ormonali riduce il rischio di
cancro dell'altra mammella e di norma deve essere continuata per 5 anni dopo l’asportazione
del tumore. Quando è necessario prolungare tu terapia adiuvante, dopo 5 anni di
trattamento con tamoxifene si passa a un inibitore delle aromatasi come il letrozolo,
da somministrare per i successivi 3 anni. Trastuzumab è autorizzato per lo stadio
precoce del cancro della mammella che sovraesprime il fattore di crescita epidermico
umano 2 (HER2) nelle donne che siano già state sottoposte a intervento chirurgico,
chemioterapia e radioterapia (se indicate). Nelle donne in pre menopausa può essere
utile il trattamento con un analogo della gonadorelina o ablazione ovarica.
Il tamoxifene è impiegato nelle donne in post menopausa con recettori per gli estrogeni
positivi, lungo intervallo libero da malattia dopo trattamento del cancro in fase
precoce e cancro limitato alle ossa o ai tessuti molli. Tuttavia, gli inibitori
delle aromatasi anastrozolo o letrozolo possono essere più efficaci e sono considerati
i farmaci di prima linea nel carcinoma mammario in post menopausa. Per le donne
in pre menopausa può essere attuata l'ablazione ovarica o la terapia con analoghi
della gonadorelina. I progestinici, come il medrossiprogesterone acetato, continuano
ad avere un ruolo nel cancro della mammella avanzato nelle donne in post menopausa.
Hanno la stessa efficacia del tamoxifene ma non sono altrettanto bene tollerati;
sono meno efficaci degli inibitori delle aromatasi. Nei tumori con recettori ormonali
negativi e nei casi di malattia più aggressiva, si preferisce la chemioterapia citotossica,
in particolare quando le metastasi coinvolgono le sedi viscerali (per esempio il
fegato) o quando l'intervallo libero da malattia dopo il trattamento di un cancro
in stadio precoce è breve.
Chemioprevenzione
Prove recenti dimostrano che la profilassi con tamoxifene può ridurre l'incidenza
di cancro della mammella nelle donne con rischio alto di malattia. Tuttavia, gli
effetti indesiderati del farmaco precludono un trattamento di routine per la maggior
parte delle donne.
Farmaci citotossici impiegati nel cancro della mammella
Sono efficaci un'antraciclina associata a fluoruracile e ciclofosfamide o talvolta
a metotrexato. Se l'antraciclina non è appropriata (per esempio nelle patologie
cardiache) si possono impiegare ciclofosfamide, metotrexato e fluoruracile.
La scelta del trattamento chemioterapico sarà influenzata sia dalla precedente somministrazione
di un trattamento adiuvante sia da eventuali comorbilità.La terapia iniziale standard
in caso di carcinoma della mammella con metastasi per le donne che precedentemente
non hanno ricevuto la chemioterapia prevede un'antraciclina, come la doxorubicina
o l'epirubicina, associata alla ciclofosfamide.In pazienti refrattarie alle antracicline
o con malattia resistente si dovrebbe considerare il trattamento con un taxano da
solo o insieme a trastuzumab nel caso il tumore sovraesprima il fattore di crescita
epidermico umano 2 (HER2). Altri farmaci citotossici attivi contro il carcinoma
della mammella sono la capecitabina, il mitoxantrone, la mitomicina e la vinorelbina.
Il trastuzumab da solo è una alterna-tiva per i tumori che sovraesprimono il fattore
di crescita epidermico umano 2 (HER2) e che sono resistenti alla chemioterapia.
Il tamoxifene è un antagonista dei recettori per gli estrogeni autorizzato per il
cancro della mammella e l'infertilità anovulatoria. Il fulvestrant è autorizzato
per il trattamento di donne in post menopausa affette da cancro della mammella,
localmente avanzato o metastatico, con recettori per gli estrogeni positivi nelle
quali la malattia progredisce o ricompare durante o dopo un altro trattamento antiestrogenico.
Il toremifene è registrato in Gran Bretagna e in Italia per le donne in post menopausa
con metastasi da carcinoma della mammella con positività dei recettori ormonali,
ma non viene usato spesso.
Gli inibitori delle aromatasi agiscono principalmente bloccando la conversione degli
androgeni in estrogeni nei tessuti periferici. Non inibiscono la sintesi ovarica
degli estrogeni e non devono essere usati nelle donne in pre menopausa.
Anastrozolo e letrozolo sono inibitori delle aromatasi non steroidei. L'exemestane
è un inibitore steroideo delle aromatasi. Anastrozolo e letrozolo hanno la stessa
efficacia del tamoxifene nel trattamento di prima linea del carcinoma della mammella
metastatico in donne in post menopausa. Tuttavia manca una dimostrazione chiara
dell'efficacia degli inibitori delle aromatasi a lungo termine. L’aminoglutemide
è stata ampiamente sostituita dai più recenti inibitori delle aromatasi più selettivi
e meglio tollerati. L'aminoglutetimide può causare ipofunzione surrenalica, pertanto
è necessaria una terapia sostitutiva corticosteroidea. Lo Scottish Medicines Consortium
avverte (agosto 2005) di ricorrere all'anastrazolo per un uso limitato nel trattamento
adiuvante degli stadi precoci del carcinoma invasivo della mammella con recettori
ormonali positivi nelle donne in post menopausa.
Lo Scottish Medicines Consortium avverte (ottobre 2005) di ricorrere all'exemestane
per un uso limitato nel tratta-mento adiuvante degli stadi precoci del carcinoma
invasivo della mammella con recettori per gli estrogeni positivi
nelle donne in post menopausa dopo 2-3 anni di terapia adiuvante iniziale con tamoxifene.
Il goserelin, analogo dell'ormone di rilascio delle gonadotropine, è autorizzato
anche in Italia nel trattamento del cancro della mammella avanzato in donne in pre
e peri menopausa.
Altri farmaci impiegati nel cancro della mammella
Il trilostano è registrato in Gran Bretagna (non in commercio in Italia) per il
cancro della mammella nelle donne in post menopausa. E' discretamente tollerato
anche se possono verificarsi diarrea e disturbi addominali. Come l'aminoglutetimide,
il trilostano può causare ipofunzione surrenalica e in tal caso è necessaria una
terapia corticosteroidea sostitutiva. L'uso di bifosfonati nelle pazienti con tumore
metastatico può prevenire complicazioni scheletriche dovute a metastasi ossee.
Anastrozolo
Indicazioni
Trattamento adiuvante degli stadi precoci del carcinoma invasivo della mammella
con recettori ormonali positivi nelle donne in post menopausa, come unica terapia
o dopo 2-3 anni di trattamento con tamoxifene; carcinoma della mammella avanzato
nelle donne in post menopausa o con precedente sensibilità al tamoxifene
Test di laboratorio in caso di dubbio sullo stato menopausale; tendenza all'osteoporosi
(controllare la densità minerale ossea prima della cura e a intervalli regolari).
Controindicazioni
Gravidanza e allattamento; malattia epatica da moderata a grave, insufficienza renale
grave o moderata; non indicato in donne in pre menopausa.
Effetti indesiderati
Vampate di calore, secchezza vaginale, emorragia, diradamento dei capelli, anoressia,
nausea, vomito, diarrea, cefalea, artralgie, rash (inclusa sindrome di Ste-vens-Johnson);
astenia e sonnolenza - possono all'inizio limitare la capacità di guidare o usare
macchine; è riportato un modesto aumento dei livelli di colesterolemia totale; molto
rare reazioni allergiche compresi angioedema e anafilassi. Posologia I mg al giorno.
Prodotti
ARIMIDEX (AstraZeneca): 1 mg 28 cpr RR
Exemestane
Indicazioni Terapia adiuvante nelle donne in post meno-pausa con carcinoma della
mammella invasivo in fase precoce con positività dei recettori per gli estrogeni
dopo 2-3 anni di terapia adiuvante iniziale con tamoxifene; carcinoma mammario avanzato
in donne in post menopausa dopo fallimento della terapia ormonale antiestrogenica.
Avvertenze Insufficienza epatica; insufficienza renale
Controindicazioni
Gravidanza e allattamento; non indicato in donne in pre menopausa.
Effetti indesiderati Vampate di calore, nausea, vertigini, astenia, sudorazione;
vomito, dispepsia, stitichezza, dolori addominali, anoressia, cefalea, depressione,
insonnia, alopecia, esantema; meno frequenti sonnolenza, astenia, edema periferico;
di rado trombocitopenia e leucopenia.
Posologia 25 mg al giorno.
Prodotti
AR0MASIN (Pfizer Italia): 25 mg 30 cpr riv. RR
Fulvestrant
Indicazioni
Trattamento delle donne in post menopausa con carcinoma della mammella con recettori
per gli estrogeni positivi, localmente avanzato o metastatico, con progressione
o recidiva della malattia durante o dopo un'altra terapia antiestrogenica.
Insufficienza epatica, evitarne l’uso.
Controindicazioni
Gravidanza, allattamento
Effetti indesiderati
Vampate di calore, nausea, vomito, diarrea, anoressia, cefalea, dolori di schiena,
rash cutaneo, astenia, tromboembolia venosa, reazioni nel sito di iniezione, infezioni
delle vie urinarie, meno spesso emorragia vaginale, candidiasi vaginale, leucorrea,
reazioni da ipersensibilità tra cui angioedema, orticaria.
Posologia Per iniezione intramuscolare profonda, 250 mg nel gluteo ogni 4 settimane.
Prodotti
♦ FASLODEX (AstraZeneca): 250 mg/5 mi soluz. iniett. im 1 sir. prer. + 1 ago OSP2
Letrozolo
Indicazioni
Terapia adiuvante degli stadi precoci del carcinoma invasivo della mammella ormonosensibile
nelle donne in post menopausa dopo 5 anni di terapia adiuvante iniziale con tamoxifene;
terapia adiuvante del carcinoma mammario in fase precoce in donne in post menopausa
con stato recettoriale positivo; trattamento di prima linea del carcinoma mammario
ormonosensibile in fase avanzata, in donne in post menopausa; terapia del carcinoma
mammario in fase avanzata, dopo ripresa o progressione di malattia e precedente
trattamelo con antiestrogeni.
Controindicazioni
Insufficienza epatica grave; non indicato in donne in pre menopausa; gravidanza
e allattamento. Effetti indesiderati Vampate di calore, nausea, vomito, stanchezza,
capogiri, cefalea, dispepsia, stitichezza, diarrea, depressione, anoressia, aumento
dell'appetito, ipercolesterolemia, alopecia, aumento della sudorazione, rash cutaneo,
edema periferico, dolori muscoloscheletrici, osteoporosi, fratture ossee; meno frequenti
ipertensione, palpitazioni, tachicardia, dispnea, sonnolenza, insonnia, depressione,
ansia, disturbi di memoria, disestesie, disgeusia, prurito, secchezza cutanea, orticaria,
tromboflebite, dolore addominale, pollachiuria, infezioni delle vie urinarie, sanguinamente
vaginale, perdite vaginali, mastodinia, piressia, secchezza delle mucose, stomatite,
cataratta, irritazione degli occhi, visione offuscata, dolore neoplastico, leucopenia,
edema generalizzato; di rado embolia polmonare, trombosi arteriosa e infarto cerebrovascolare.
Posologia 2,5 mg al giorno fino a evidente progressione della malattia.
Prodotti
♦ FEMARA (Novartis Farma): 2,5 mg 30 cpr riv.
Indicazioni
mastalgia (indicazione non registrata in Gran Bretagna né in Italia).
Occasionalmente ingrossamento di cisti ovariche in donne in pre menopausa, a volte
ipercalcemia in caso di metastasi ossee; incremento del rischio di eventi tromboembolici
se associato a farmaci citotossici; allattamento; modificazioni endometriali; porfiria.
Modificazioni endometriali
Con l’impiego del tamoxifene è stato riportato un incremento di incidenza delle
modificazioni endrometriali, con iperplasia dell’endometrio e secrezioni vaginali.
Controindicazioni
Gravidanza
Effetti indesiderati Vampate di calore, sanguinamenti vaginali e secrezioni vaginali
(importante: => avvertenze), interazione del flusso mestruale nelle donne in pre
menopausa, o vulvare, disturbi gastrointestinali, cefalea, senso di stordimento.
flare tip tumorale, riduzione della conta piastrinica; occasionalmente edema, ipercalcemia
in caso di metastasi ossee; alopecia, rash, fibromi uterini; anche disturbi visus,
modificazioni corneali, cataratta, retinopatia); retinopatia (talvolta con anemia
e piastrinopenia), di rado neutropenia; ipertrigliceridemia; sono stati riportati
casi di eventi tromboembolici; modificazioni degli enzimi epatici a rado steatosi
epatica, colestasi ed epatite); di rado reazioni ai ipersensibilità inclusi angioedema,
sindrome di Stevens-Johnson, pemfigoide bolloso;
RISCHIO DI TROMBOEMBOLIA
II tamoxifene può aumentare il rischio di tromboembolia, in particolare durante
e subito dopo interventi di chirurgia maggiore o lunghi periodi di mobilità. I pazienti
devono essere avvertiti di prestare attrizione ai sintomi di tromboembolismo e di
segnalare improvvise mancanze di respiro o dolori al polpaccio.
Posologia
Carcinoma mammario, 20 mg al giorno, infertilità anovulatoria, 20 mg al giorno nei
giorni 2, 3,4 e 5 del ciclo mestruale; se necessario, la dose giornaliera può essere
incrementata a 40 mg e poi 80 mg nelle sommistrazioni successive; in caso di irregolarità
mestruale, iniziare la prima assunzione in qualsiasi giorno e l'assunzione successiva
45 giorni dopo o al giorno 2 in caso si vericasse la mestruazione.
Toremifene
Con l'impiego del toremifene è stato riportato un incremento di incidenza delle
modificazioni endometriali quali iperplasia, polipi e carcinomi. Nelle donne che
sono (o che sono state) sottoposte a terapia con toremifene dovrebbero essere indagati
sanguinamenti vaginali anomali incluse irregolarità mestruali, secrezioni vaginali
e sintomi quali dolore o tensione pelvica. Controindicazioni
Iperplasia endometriale, insufficienza epatica grave, pregressa malattia tromboembolica
grave; gravidanza e allattamento.
Effetti indesiderati
Vampate di calore, sanguinamenti o secrezioni vaginali, vertigini, edemi, sudorazione,
nausea, vomito, dolore toracico e al dorso, affaticabilità, cefalea, ipopigmentazione
cutanea, incremento ponderale, insonnia, stitichezza, dispnea, paresi, tremori,
vertigini, prurito, anoressia, opacità corneale (reversibile), astenia; sono stati
riportati casi di eventi tromboembolici; di rado dermatite, alopecia, labilità emo-tiva,
depressione, ittero, rigidità.
Posologia 60 mg al giorno.
Prodotto commerciale
♦ FARESTON (Schering-Plough): 60 mg 30 cpr RR