da appunti del dott. Claudio Italiano
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Breast nodule
Diciamo subito che ogni lesione della mammella non va mai sottovalutata. Essa deve essere studiata attentamente perchè dietro un nodulo si può nascondere un tumore della mammella. Se è il caso va effettuato una biopsia, specialmente se il nodulo appare di consistenza dura, se non è spostabile e se è dolente.
Se pensate di palpare un
nodulo nel vostro seno, rivolgetevi subito al vostro medico! Intervenire subito
eviterà l'amputazione della vostra mammella e verrà escisso, se del caso, solo
il nodulo.
Si può dire che esistono quattro varianti di noduli mammari:
Le alterazioni cicliche. Saltuari o continuativi episodi di disfunzione ormonale
possono provocare la comparsa di noduli, spesso accompagnati da una maggiore sensazione
di tensione mammaria, ma destinati a regredire una volta che sia stata eliminata
la causa. La stessa cosa può verificarsi nel corso di terapie ormonali.
Le alterazioni strutturali che non devono preoccupare sono:
l’adenosi (nodo duro, piatto, di dimensioni variabili),
i papillomi (nodi duri, unici o multipli, generalmente piccoli),
le cisti (formazioni tondeggianti, uniche o multiple, piene di liquido, con la
tipica consistenza del palloncino pieno d'acqua).
I noduli tumorali benigni. Per le loro caratteristiche possono essere diagnosticati
come tali già alla semplice visita. Essi presentano contorni netti, sono mobili,
hanno forma regolarmente tondeggiante o ovoidale o come più noduli tondeggianti
fusi tra loro (polilobati) e si possono palpare come noduli quasi indipendenti dal
tessuto ghiandolare che li circonda. La loro dimensione è assai variabile e dipende
in parte dal momento in cui vengono scoperti, in parte dalla rapidità con cui crescono.
A seconda della loro natura possono essere tendenzialmente duri (solidi) o molli
(a contenuto liquido o a costituzione adiposa). Il più frequente di tutti i noduli
solidi benigni è il fibroadenoma.
I noduli tumorali maligni. Hanno caratteristiche, in gran parte, opposte rispetto
a quelle dei noduli benigni. I contorni non sono netti, poiché questi noduli infiltrano
la ghiandola circostante, anche se non mancano noduli tumorali a contorni apparentemente
netti (è una falsa impressione dovuta al fatto che questi hanno una consistenza
notevolmente più dura della ghiandola mammaria
Il fibroadenoma è il nodulo benigno, solido, tondeggiante, dolente durante la
mestruazione, che più frequentemente compare nella mammella femminile, e che
origina dagli acini mammari, pertanto non è presente nella menopausa, epoca in cui
la mammella via incontro a regressione.
La mastopatia è una fase dell’evoluzione del tessuto ghiandolare mammario, non una
malattia. E’ una condizione che si può associarsi a rischio di cancro . Si può manifestare
con aspetto prliferativo dei tessuti coinvolti differente. Talora perfino con atipie.
lesioni non-proliferative;
lesioni proliferative senza atipia;
iperplasie atipiche.
Il dolore mammario (mastalgia) è di gran lunga il sintomo mammario che più frequentemente
conduce la donna adulta alla visita senologica. Non è detto, però, che il dolore
significhi anche presenza del tumore!! Il dolore, però, è insopportabile, come sensazione
di turgore, di strappo, puntorio, come di lama, urente, paragonato da certe donne
al dolore cardiaco!! Il dolore può risentire del ciclo mestruale, ed accentuarsi
soprattutto nella fase premestruale. Il quadrante maggiormente interessato è il
super-esterno e la ghiandola è solitamente sede di piccole nodosità multiple alla
palpazione, mentre la mammografia dimostra solo la presenza di una mastopatia fibrocistica.
Talora può dipendere da processi infiammatori, es. mastite, galattoforiti, ecc.
specie durante l'allattamento.
I tumori maligni o carcinomi originano principalmente da cellule che oltre a crescere
in sede, con il passare del tempo tendono a diffondersi in altri organi ed a distruggerli
attraverso un processo detto metastasi. La metastasi è la fase più avanzata della
progressione tumorale, generalmente tali complicanze possono evidenziarsi a livello
dei linfonodi, a livello osseo o cerebrale e con complicanze epatiche o polmonari.
I carcinomi mammari si distinguono in base alla localizzazione in:
-carcinomi duttali (colpiscono i dotti lattiferi cioè i canali che hanno la funzione
di portare il latte al capezzolo durante la gravidanza)
-carcinomi lobulari (che si sviluppano nel tessuto ghiandolare deputato alla formazione
del latte).
I sintomi della malattia in uno stadio avanzato possono variare notevolmente e dipendono
in gran parte dalla localizzazione delle metastasi ormai diffuse nell’organismo:
linfonodi ingrossati nelle ascelle; mal di schiena (in caso di metastasi ossee);
tosse secca e difficoltà respiratorie (metastasi polmonari); inappetenza, calo ponderale
e itterizia (metastasi epatiche) ecc. Questi sintomi richiedono immediati accertamenti
medici, ma non devono essere necessariamente dovuti al carcinoma mammario.
Il primo approccio alla diagnosi precoce per la prevenzione del carcinoma mammario
è l'esame obiettivo del seno, cioè la palpazione, quadrante per quadrante: il seno
deve essere palpato con la superficie palmare del secondo, terzo e quarto dito,
spostandosi sistematicamente con piccoli movimenti circolari ai margini esterni.;
asimmetrie nelle dimensioni delle mammelle,
inversione del capezzolo,
protrusioni o retrazioni (fossa nella pelle), pelle a ”buccia di arancia” o
secrezioni dal capezzolo.
Tutto ciò sempre subito dopo il ciclo.
Alla visita medica fanno seguito altre ispezioni più approfondite.
La mammografia è un indagine a raggi X che permette di evidenziare alterazioni
in fase preclinica (impossibili da percepire al tatto con la palpazione) come piccole
calcificazioni, cisti, adenomi. L'indagine è veloce e consiste nel porre il seno
tra due piastre per pochi secondi con lo scopo di ottenere un'immagine radiografica
nitida. Nelle giovani donne l'elevata consistenza del seno può rendere difficile
l'interpretazione del risultato, per questo motivo, si preferisce, in questi casi,
sottoporre la paziente ad un'ecografia mammaria, la sonda ad ultrasuoni scorrendo
sulle mammelle riesce a differenziare la presenza di un nodulo o di una ciste.
ecomammaria, completa la mammografia ed è utile specialmente per studiare le cisti,
ma anche il cancro che appare come lesione stellata, "radificata", infiltrante;
comunque ogni nodulo va sempre indagato e, se sospetto, bioptizzato!
Un' indagine più approfondita come la risonanza magnetica è in grado di diagnosticare
noduli tumorali anche di piccole dimensioni mentre per rivelare la natura di un
nodulo con la procedura dell'agoaspirato si procede al prelievo di cellule dal noduli
tramite un piccolo ago.
Un piccolo promemoria per la diagnosi precoce del carcinoma mammario:
Dopo i 20 anni e per tutta la vita tutte le donne dovrebbero eseguire l'autopalpazione
al seno.
Dai 20 ai 39 anni, oltre a praticare l'autopalpazione, visita senologica con periodicità
triennale.
A partire dai 40 anni, tutte le donne dovrebbero sottoporsi ad autopalpazione, visita
senologica e mammografia con frequenza annuale.
Donne con aumento di rischio di carcinoma alla mammella dovrebbero consultare il
medico curante circa la possibilità di eseguire la mammografia annuale a partire
30 anni.
In breve, poichè stiamo parlando di una cura altamente specifica e personalizzata
che va prescritta solo dai Centri Specialistici Oncologici, diremo che il tamoxifene
trova indicazione nel trattamento in premenopausa, in quanto il carcinoma può essere
una malattia endocrino-espansiva, cioè gli estrogeni la possono influenzare, ma
ciò può anche non accadere se il tumore non è ormonosensibile.Nella età fertile
della donna, quindi è indicata la ormonoterapia --> tamoxifene.
Invece l'aromatasi si impiega in post-menopausa in quanto gli estrogeni sono
prodotti in periferia da organi ovaio-simile Gli inibitori dell'aromatasi hanno
una azione antiestrogenica totale e dunque sono privi dell'attività agonistica parziale
propria del tamoxifene. Nei tumori con espressione degli antigeni HER2 saranno impiegati
invece anticorpi monoclonali anti HER2, e ciò è possibile grazie alle biopsie ed
allo studio dell'anatomopatologo che deve precedere sempre il trattamento.
Nel corso degli ultimi 20 anni, l’identificazione di lesioni mammarie ad uno stadio
sempre più precoce ha permesso l’evoluzione della chirurgia del seno da demolitiva
a conservativa. Il rischio di metastasi ascellari è direttamente correlato alle
dimensioni del tumore primitivo, e dato che le lesioni mammarie sono oggi identificate
in uno stadio sempre più precoce, la dissezione linfonodale completa in pazienti
con neoplasie in stadio iniziale rivela, nella maggior parte dei casi, tessuto linfonodale
sano. In caso di metastasi, il carcinoma mammario si diffonde attraverso il sistema
linfatico seguendo un percorso ordinato e progressivo, interessando in primo luogo
i linfonodi più esterni o del primo livello linfonodale. La positività del linfonodo
sentinella è dunque il segnale di un coinvolgimento ascellare, mentre la sua negatività
può indicare l’assenza di malattia.
La metodica della biopsia del linfonodo sentinella, messa a punto dall’Istituto Europeo
di Oncologia, ha dimostrato di essere una procedura sicura in grado di predire lo
stato dei linfonodi ascellari. Essa consente di procedere alla rimozione dei linfonodi
dell’ascella solo se è veramente necessario perché identifica il linfonodo più vicino
al tumore per accertare se contiene cellule maligne. I risultati di uno studio dell’IEO
dimostrano che, dopo 5 anni dall’operazione, le pazienti trattate con questa tecnica
presentano una percentuale di guarigione del 98%, analoga se non migliore rispetto
a quella delle donne sottoposte a rimozione dei linfonodi dell’ascella. Il giorno
precedente l’intervento, una piccola dose di tracciante radioattivo viene iniettata
al di sotto del derma o all’interno del parenchima vicino al tumore. Il tracciante
migrando nei capillari linfatici raggiunge il primo linfonodo e viene intrappolato
dallo stesso. Tanto il tumore come il linfonodo sentinella possono essere identificati
con immagini linfoscintigrafiche ottenute dopo 15, 30, 60, 180 minuti dall’inoculo.
Infine va segnalato l'intervento dell'oncoplasta, cioè del chirurgo che si occupa
della ricostruzione del seno che è stato demolito e svuotato dopo la rimozione della
lesione; ebbene, tale pratica, cioè la ricostruzione della mammella, secondo le
linee guida attuali, è un momento simultaneo all'intervento di exeresi del nodulo
mammario, cioè va attuato in contemporanea alla rimozione della lesione. Infatti
il chirurgo può intervenire da subito, cercando, per esempio, di centrare l'area
del capezzolo mammario, per ricreare l'equilibrio nel corpo della donna e nella
mente, ben sapendo come il seno rivesta un grande ruolo nel fascino e nell'attrattività
femminile.