Trombosi venosa

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Patologie delle vene

- L'insufficienza venosa
- Vene_varicose
- Tromboembolismo venoso
- Il trattamento delle vene varicose
- La trombosi_venosa_profonda

Risalgono al 1939 i primi tentativi di distinguere la tromboflebite dalla flebotrombosi con gli studi di Ochsner e De Bakey; i due termini spesso confusi e mal compresi, hanno ora, da un punto di vista clinico il significato di sinonimi, indicando "l'occlusione parziale o totale di una vena da parte di un trombo in presenza o meno di reazione infammatoria"; il perché alcuni pazienti sviluppano trombi completamente occulti (flebotrombosi), mentre altri presentano notevoli segni e sintomi locali (tromboflebite) non è mai stato spiegato soddisfacentemente: forse si tratta di diversi stadi della medesima condizione morbosa. La possibilità di esordio, invece, della trombosi venosa periferica col quadro della embolia polmonare giustifica a sua volta la definizione di "malattia tromboembolica". Il meccanismo di insorgenza rimane in buona misura ignoto; invece per quanto attiene ai fattori favorenti e di rischio, essi sono rappresentati dalla nota triade di Virchow: (lesione della parete venosa, stasi, ipercoagulabilità) che rappresenta il fondamento epistemologico di ogni discorso sul tromboembolismo (vedi appresso stati di ipercoagulabilità). Comunque le cinque situazioni cliniche più importanti nel favorire la comparsa della trombosi venosa sono: l'insufficienza cardiaca (specie quella associata a ritardato ritorno venoso) le neoplasie, la gravidanza, lo stato post­operatorio, la prolungata degenza a letto l'immobilizzazione.

Condizioni di ipercoagulabilità

- Lesione parete venosa: Vene varicose — Prec. episodi tromboembolici — Incannula-mento venoso — Processi infiammatori perivenosi (pelvici) — Interventi chirurgici ed altri traumi specie ortopedici
- Stasi venosa prolungata:  Prolungata immobilizzazione arti e degenza a letto — Malattie neurologiche (ictus-emiplegia) — Scompenso cardiaco — Compressione venosa da neoplasie — Caduta del flusso arterioso (shock) — Mantenimento prolungato della stazione eretta o della posizione seduta
-  Ipercoagulabilità del sangue: Gravidanza — Interventi chirurgici — Neoplasie — Assunzione contraccettivi orali — Carenza antitrombina 3 congenita o acquisita — Iperviscosità ematica (policitemia)
Altri:  Gruppo sanguigno tipo A —Obesità — Fattori etnici
Il trombo venoso o fibrinoso (per distinguerlo da quel­lo arterioso o piastrinico) origina normalmente nelle tasche valvolari, e la sua estensione si compie, per addizione di strati successivi, essenzialmente per via anterograda, nel senso della corrente sanguigna, ostruendo crocicchi venosi e collaterali e prolungandosi variamente in questi ultimi; quanto più intensa è la reazione infiammatoria della vena tanto più precocemente il trombo si salderà tenacemente alla superficie intimale e tanto minore sarà il rischio embolico. Solo la coda del trombo fresco oscillante liberamente nella corrente ematica, può staccarsi e originare embolie. Se il trombo rimane in situ, il suo ulteriore destino dipende dalle dimensioni e dalla estensione della parte adesa alla parete venosa: se è di modeste dimensioni ed aderisce solo parzialmente può verifìcarsi la lisi completa con "restituito ad integrum" della vena, in caso contrario andrà incontro ad organizzazione fibrosa, eventualmente seguita da un processo di ricanalizzazione parziale dopo alcune settimane. La insufficienza venosa cronica s'instaura solo quando siano an­date distrutte le valvole dei principali segmenti venosi, o comunque siano rese insufficienti dalla fibrosi sviluppatasi durante il processo di riparazione. Il danno funzionale prodotto da una ostruzione veno­sa è generalmente lieve grazie all'azione vicariante dei circoli collaterali, tranne nei rari casi in cui venga colpito un segmento venoso critico: come la vena ascellare o la vena ileofemorale, incapaci di fruire di un valido compenso collaterale; in questi casi si produce congestione passiva ed aumento della pressione venosa, distalmente all'arto interessato, con conseguente cianosi ed edema. La circolazione arteriosa non è alterata, ma in rari casi, come nelle fasi iniziali di una estesa e grave tromboflebite ileo-femorale (phlegmasia cerulea dolens) le pulsazioni arteriose possono essere assenti, per effetto di spasmo arterioso o per edema. I reperti cimici della trombosi venosa variano a seconda della sede e dell'estensione delle alterazioni. Dal punto di vista del decorso clinico, della prognosi e della terapia è opportuno considerare sepa­ratamente: le forme superficiali e le forme profonde.

La tromboflebite superficiale è caratterizzata da facilità diagnostica e da assenza di complicanze emboliche; il trombo e la reazione infiammatoria connessa, sono palpabili come cordone venoso duro variamente esteso, lungo una vena sottocutanea superficiale, con evidenti segni locali di flogosi; solitamente il trombo rimane palpabile per vario tempo, dopo la regressione della componente infiammatoria. A livello delle estremità inferiori la tromboflebite superficiale, è spesso associata a vene varicose (la così detta varicoflebite): colpisce più frequentemente la grande safena, ed è conseguenza in genere di un trauma locale. Più rare sono le tromboflebiti associate a tromboangioite obliterante o infezioni batteriche (in questo ultimo caso può aversi sviluppo di tromboflebite settica da St. aureus, decorrente con febbre elevata e brividi). Una tromboflebite superficiale ricorrente può costituire la prima manifestazione di un tumore addominale (segno di Trousseau) o di una malattia sistemica. Nella malattia di Mondar, affezione benigna, la tromboflebite è localizzata alla parete anteroposteriore del torace. La trombosi venosa profonda colpisce soprattutto le vene degli arti inferiori (90% del totale delle trombosi venose) interessando più frequentemente le vene surali profonde (v. tibiali posteriori e peronee); più rare e a più elevato potenziale emboligeno, sono le trombosi delle vene prossimali (v. femorale ed ileo-femorale). La trombosi è bilaterale nel 15-17% dei casi delle forme ileo-femorali e nel 3% delle forme distali. In casistiche non recenti si evidenzia che la trombosi è mediamente due volte più frequente a livello della gamba sinistra probabilmente (come già prima detto) perché la vena iliaca sinistra, prima di sboccare nella vena cava, incrocia ed è più o meno compressa dall'arteria omonima.

Il quadro clinico

Il quadro clinico varia da nessun sintomo a dolore severo e segni sistemici (tachicardia, ansia, febbre). La valutazione dei fattori di rischio è fondamentale dal momento che nel 50% dei casi la malattia decorre asintomatica, potendo esordire (25% dei casi) con una embolia polmonare. La localizzazione del trombo può con­dizionare la sintomatologia e l'esame clinico: per esempio i trombi localizzati al polpaccio o al piede, possono decorrere più spesso asintomatici, poiché in queste sedi il deflusso ematico è assicurato da non meno di tre vene principali. Il dolore, quando è presente, è di intensità variabile: da lieve sensazione di formicolio a senso di pesantezza o crampo al polpaccio, più evidente alla stazione eretta; obbiettivamente può rilevarsi la positività del segno di Bauer (dolore alla compressione digitale del polpaccio) e del segno di Homans (dolore alla dorsiflessione del piede a gamba estesa), modica pastosità del polpaccio, o inturgidimento delle vene superficiali da aumento della pressione venosa profonda: le cosiddette vene di Pratt o di allarme pretibiale. Raramente è presente edema di grado rimarchevole e/o manifestazioni generali gravi. I disturbi maggiori si riscontrano con l'obliterazione di un grosso collettore o segmento venoso critico: come il tratto ileo-femorale o la v. succlavia o la vena cava superiore o inferiore. La phlegmasia cerulea dolens si riferisce appunto ad una grave ed estesa ostruzione ileo-femorale e di gran parte delle sue tributarie, con secondario ostacolo all'intero circolo venoso refluo dell'arto interessato; la condizione patologica si instaura così rapidamente da indurre un notevole aumento della pressione intratessutale, che compro­mette l'afflusso ematico arterioso, realizzando alfine un quadro di ostruzione combinata arteriosa e venosa: l'arto Interessato periodicamente si presenta notevolmente dolente, edematoso e cianotico con pulsazioni assenti, e manifestazioni generali a tipo shock ipovolemico da sequestro di sangue, che ne impongono il tempestivo riconoscimento diagnostico, vista la possibile evoluzione gangrenosa. Per phlegmasia alba dolens, si deve invece intendere la trombosi venosa ileo-femorale, che si manifesta nella gravida a termine o immediatamente dopo il parto (la così detta gamba da latte) per effetto della stasi venosa indotta dalla pressione dell'utero gravido: l'arto in questo caso si presenta clinicamente oltre che dolente, gonfio e pallido. La tromboflebite detta succlavia (M. di Paget-Von Schroetter) può derivare da un insolito uso delle braccia, specie per sollevamento di pesi più in alto della testa (tromboflebite da sforzo) o da trauma duetto sull'arto. Quando è compromessa la vena cava inferiore, entrambi gli arti inferiori si presentano gonfi e cianotici, e se vi è ostruzione di una o ambedue le vene renali può comparire una sindrome nefrosica. Quando è ostruita la vena cava superiore saranno gli arti superiori, la faccia ed il collo ad essere gonfi e cianotici. La diagnosi è guidata dal quadro clinico e dall'attuazione di indagini diagnostiche strumentali, oggi numerose, delle quali si darà un cenno circa le ca­ratteristiche, le indicazioni, e i limiti. Il discorso inizia con le cosidette metodiche flussimetriche, aventi il pregio della non invasività e della ripetitività. La flebo-Doppler sonografia, basata sul principio omonimo, in presenza di ostruzione venosa, evidenzia importanti cambiamenti come l'assenza di variazioni di flusso ritmiche col respiro o conseguenti a compressione esterna sul polpaccio o sulla coscia; questa indagine è utile nelle trombosi dei segmenti venosi estesi come ad esempio quello popliteo, femorale, o ileofemorale, mentre risulta scarsamente indicativa in caso di circolo collaterale ipersviluppato o di trombosi delle vene del polpaccio. La pletismografia, che studia le variazioni del volume periferico, sia del tipo ad impedenza che strain gauge, ha le stesse indicazioni della precedente e gli stessi limiti essendo poco utile nella trombosi del polpaccio e quando sussistono validi circoli collaterali. La venografia con radionuclidi consiste nella visualizzazione del sistema venoso periferico, mediante iniezione di radionuclidi appunto (tecnezio 99 sotto forma di pertecnetato) e consente di visualizzare le occlusioni trombotiche del segmento ileofemorale o cavale inferiore, mentre è di scarso aiuto nelle trombosi venose del polpaccio e della vena femorale a livello della coscia. Lo scanning con fibrinogeno marcato con ¹²⁵I è una indagine preziosa per evidenziare processi trombotici recenti, localizzati nelle vene della metà distale delle cosce e soprattutto in quelle del polpaccio; i risultati non sono più attendibili quando la trombosi sia iniziata da più di una setti­mana, quando è situata al di sopra del legamento inguinale o quando sia stato intrapreso un trattamento eparinico da oltre 24 ore. Lo scanning con streptochinasi marcata con tecnezio 99m consente di ovviare al limite del precedente esame, potendo rivelare anche trombi venosi meno recenti e già sta­bilizzati. Con la flebografia ascendente, con mezzo di contrasto iodato, infine è possibile visualizzare i trombi localizzati nei seni venosi del polpaccio, e, nel 50% dei casi, nella vena femorale profonda; quattro sono i segni flebografici più dimostrativi e cioè: difetti di riempimento, interruzione brusca della colonna opaca, mancato riempimento del siste­ma venoso, diversione del flusso. La flebografia è senza dubbio l'esame fondamentale consentendo la conferma diagnostica definitiva; presenta altresì degli svantaggi fra cui quello di non poter essere ripetuta periodicamente, quello di esporre al rischio di allergie e di trombosi venose. Sul piano della diagnosi differenziale, una prima differenziazione deve essere fatta fra le forme superficiali e le forme profonde e si avvale dei criteri riportati appresso. In caso di trombosi ileo-femorale è doveroso distinguerla da altri gravi eventi quali una occlusione arteriosa acuta ed una linfangite acuta.