appunti del dott. Claudio Italiano
A) Determinazione quantitativa del grasso fecale: resta pur sempre utile
per orientare sulle capacità digestive e di assorbimento del tenue. In generale,
si ritiene che l'escrezione normale dei grassi con le feci non debba superare i
7 gr/die con una dieta contenente 100 gr di lipidi; la raccolta va eseguita per
5 giorni di seguito. Una elevata escrezione di lipidi con le feci deve far pensare
ad una insufficienza pancreatica cronica (Van der Kamer).
B) Prove radioisotopiche: si determinano la radioattività fecale e plasmatica
dopo somministrazione orale di trioleina ed ac. oleico marcati con I'31,
o di trietere di glicerolo marcato con 3H e Selenio: scadenti risultati
ottenuti col primo, promettenti i secondi (Walker, Ruffini, Morgan).
C) Prove di eliminazione respiratoria: dopo l'ingestione di un lipide
marcato con C14, si misura nell'aria espirata la quantità di CO214
.
Addome escavato in paziente cachettico, caso clinico del dott. Claudio Italiano. Notare la tumefazione epigastrica, tumore del colon trasverso |
Oggi si comincia ad usare il C4-glicerol-tripalmitato con risultati promettenti.
Con queste prove non è, però, possibile riconoscere le forme" lievi di malassorbimento.
D) Prove di perfusione dell'intestino tenue:l a tecnica di perfusione con
trigliceridi idrolizzati e solubilizzati e contemporanea misurazione della velocità
di scomparsa del grasso digerito ha dato risultati incoraggianti.
Il dosaggio dei glucidi nelle feci non riveste alcun significato perché i glucidi
non assorbiti vengono scissi dalla flora batterica nel lume intestinale. Le prove
di assorbimento dei glucidi sono esclusivamente di tolleranza.
A) La più nota e più usata è la prova del B-Xilosio (Finlay e Coli.):
questa prova viene considerata come un valido aiuto nella diagnostica preliminare
di malassorbimento e sembra essere in stretta correlazione con l'estensione effettiva
della superficie della mucosa deputata all'assorbimento.
Dopo carico orale di 25 gr normalmente nelle 5 ore successive vengono eliminati
da 4 a 7 gr di xilosio con le urine, mentre nel sangue alla seconda ora il tasso
di xilosio deve essere superiore a 30 mg/ml. La prova è influenzata dalla funzionalità
renale e dall'età del soggetto; valori alterati si possono ottenere nella sindrome
dell'ansa cieca per distruzione dello xilosio ad opera della flora batterica. Può
dare false positività.
Prova di tolleranza al glucosio: può rivelarsi utile nella diagnosi di malassorbimento.
Si somministrano 50 gr di glucosio per os e si dosa la glicemia che può non superare
i 40 mg% rispetto ai valori basali a causa del malassorbimento conferendo aspetto
piatto alla curva. Tale aspetto può rivelarsi in circa il 50% dei casi con danno
diffuso della mucosa del tenue. La curva da carico glucidico è più utile però nella
diagnosi di insufficienza pancreatica con conseguente maldigestione glucidica (curva
di tipo diabetico) che non in quella di malattie del tenue.
Prova di tolleranza al lattosio (Littman): ha buon valore come screening. A paziente digiuno si somministrano 50 gr per os di lattosio in 500 mi di H20. Si dosa la glicemia ogni mezz'ora e se questa aumenta il test è negativo; se, invece, è presente deficit di lattasi, la curva resterà piatta e compariranno diarrea, dolori addominali e meteorismo. In questi casi bisogna passare alla seconda parte della prova, somministrando i 2 monosaccaridi separatamente (glucosio + galattosio = lattosio): se la curva resterà piatta sarà in causa un malassorbimento per uno dei due monosaccaridi.
Prove di eliminazione respiratoria per deficit di lattasi e saccarosi: esse
consistono nel misurare l'idrogeno dell'aria espirata dopo carico orale di 50 gr
di lattosio e saccarosio. Nei soggetti con malassorbimento si trovano forti quantità
di idrogeno. Tale prova viene giudicata di ottima significatività.
Non disponiamo di tecniche di uso corrente
per studiare accuratamente l'assorbimento di proteine ed aminoacidi; d'altronde,
essendo molteplici le condizioni che possono portare ad una elevata perdita proteica
(cancro gastrico,
ulcera gastrica,
malattia celiaca, malattia di Ménétriere,
linfoma, linfagectasia primitiva, ecc.), è sempre necessario
prendere in considerazione metodi intesi a stabilire la sede e l'entità della dispersione
medesima:
a) dosaggio delle proteine del plasma: nelle malattie del tenue si osserva spesso
ipoalbuminemia; la coesistenza di ipoglobulinemia deve fare pensare ad una proteino
dispersione intestinale;
b) escrezione fecale di I131 dopo somministrazione orale di caseina I131:
in condizioni normali è inferiore al 5% della quota ingerita.
Si utilizzano molecole marcate con radioisotopi (Cr"). Si iniettano endovena da
10 a 15 microCurie di Cr,,-albumina e si raccolgono le feci per 4 giorni consecutivi.
In condizioni normali si eliminano dallo 0,1 allo 0,7% della dose somministrata,
mentre nei soggetti con enteropatia si elimina oltre il 60% della dose somministrata
(Waldmann).
Le sindromi da malassorbimento si accompagnano spesso a grave diarrea con perdita
di liquidi ed elettroliti, la concentrazione di cloro e di sodio delle feci aumenta,
mentre si riduce quella del potassio. La sodiemia può essere normale, aumentata
o ridotta; in genere, è aumentata se la
diarrea è osmotica. Nella malattia celiaca è presente secrezione attiva di acqua
ed elettroliti e la perdita di potassio può essere più o meno cospicua di quella
del sodio; in casi di ipokaliemia si può arrivare all'alcalosi, mentre se si perdono
in eccesso i bicarbonati si arriva all'acidosi.
Si rende necessario differenziare la maldigestione (a genesi pancreatica) dal malassorbimento (a genesi intestinale), in quanto spesso le manifestazioni cliniche sono sovrapponibili nell'uno e nell'altro tipo di patologia. Per differenziare le condizioni primitivamente dovute a maldigestione da quelle dovute a malassorbimento si deve tenere presente il comportamento di alcune indagini e tests. La biopsia digiunale può essere patologica nel malassorbimento e normale nella maldigestione. La steatorrea può essere più rilevante nella maldigestione che nel malassorbimento, dove può anche mancare. L'escrezione di D Xilosio può essere alterata nel malassorbimento. La sideremia può essere bassa nel malassorbimento, ma non nella maldigestione. La fosfatasi alcalina può essere elevata nella maldigestione da insufficienza pancreatica cronica. La curva glicemica è alterata nella maldigestione di origine pancreatica per insufficienza pancreatica endocrina.
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