appunti del dott. Claudio Italiano
Un
paziente giovane, sui 35 anni, senza storia di patologia alcuna all’anamnesi patologica
remota, giunge alla nostra attenzione di pronto soccorso per un’occlusione
intestinale. Dopo le opportune indagini strumentali e di laboratorio, fra cui
una RX diretta addome ed una TAC addome, emerge
un quadro addominale quanto mai strano: molteplici linfonodi sono evidenziabili
nel grembiule omentale; una formazione polipoide sessile, che viene scambiata dal
radiologo per un linfonodo, viene trascinata all’interno del lume intestinale
e causa intussuscezione dell’intestino, causa questa di una sintomatologia
che si alterna tra l’occlusione intestinale e l’alvo libero, aperto a feci e gas.
Effettuata la biopsia dei linfonodi, per laparoscopia, la diagnosi è fatta. Si tratta
di un linfoma intestinale ed il paziente viene inviato all’ematologia oncologica
per il proseguo delle cure specifiche del caso. La foto di sinistra rappresenta i villi scompaginati da un linfoma intestinale a differenza
della foto di destra, la dove i villi sono ordinati e le cellule disposte in maniera
precisa e funzionali, mentre in bianco è rappresentato lo spazio del lume che si
introflette tra i villi.
Definizione.
Si
parla di linfoma intestinale, quando cellule linfoidi sono disseminate
in tutta la lamina propria a tutti i livelli del piccolo intestino e sono pure presenti
in aggregati nella mucosa e nella sottomucosa, che sono particolarmente prominenti
nell'ileo distale (placche di Peyer). Il linfoma può aver origine nel piccolo
intestino.
Tale linfoma intestinale primario può essere localizzato ad un singolo breve segmento
intestinale con o senza interessamento dei linfonodi mesenterici adiacenti; può
essere multifocale e nodulare e colpire diversi segmenti intestinali; o può interessare
diffusamente la maggior parte del piccolo intestino, come nel caso nel nostro paziente.
Altre volte il processo colpisce più organi. E' prevalentemete un
linfoma non-Hodgkin e frequentemente
di tipo istiocitico, usualmente localizzato nell'intestino tenue rappresenta il
25% di tutti i tumori del piccolo intestino.Si osserva frequentemente nei pazienti
con:
-sprue celiaca
-AIDS
-altri stati di immunodeficienza
Le manifestazioni cliniche dei linfoma intestinale variano in funzione della localizzazione
intestinale primaria o secondaria, o se il linfoma
è diffuso o localizzato.
ANATOMIA PATOLOGICA
Il
linfoma primario del piccolo intestino è localizzato, con la massima frequenza,
ad un singolo segmento del tenue, benché nel 20- 25 per cento dei pazienti le lesioni
sono multiple. Per definizione, il fegato, la milza, il midollo osseo ed il mediastino
dovrebbero essere esenti da un tumore evidente all'inizio, se il linfoma è primario
dell'intestino. L'ileo ed il digiuno sono colpiti con la massima frequenza, mentre
l'interessamento duodenale è meno comune. Come nel linfoma secondario, i linfomi
intestinali primari linfocitici, istiociti, e misti istiocitici-linfocitici sono
più frequenti della malattia di Hodgkin
intestinale primaria. Nel linfoma intestinale primario, la neoplasia può insorgere
nella lamina propria o nei follicoli linfatici; essa può distruggere parzialmente
l'epitelio causando ulcerazione. Possono sviluppar si masse tumorali polipoidi isolate
o multifocali; raramente, queste possono ostruire il lume intestinale se sono di
grosse dimensioni, o indurre intussuscezione. Alternativamente, l'intera circonferenza
della parete intestinale può essere infiltrata con interessamento di tutti gli strati
della parete e può istituirsi una dilatazione aneurismatica od una lesione stenosante
anulare. E frequente l'interessamento del mesentere adiacente e dei suoi linfonodi.
Oltre all'ulcerazione, la perforazione e l'intussuscezione nella regione del tumore
possono complicare il decorso. In una sindrome che ha caratteri clinici distintivi,
tra i quali il malassorbimento, lunghi segmenti
del piccolo intestino sono diffusamente interessati dal processo linfomatoso. L'interessamento
della mucosa è esteso ed i linfonodi mesenterici possono essere ingrossati e contenere
elementi tumorali, ma non è evidente un interessamento grossolano di altri organi
intra-addominali come il fegato e la milza, sebbene focolai tumorali microscopici
possano essere visti in qualsiasi organo all'autopsia. La mucosa dell'intestino
interessato è spesso piatta, le cripte sono allungate ed è perduta la normale architettura
dei villi Benché l'aspetto architettonico della mucosa possa superficialmente assomigliare
a quello della sprue celiaca vi sono usualmente caratteri
differenziali. Nel linfoma diffuso, a differenza dalla sprue celiaca, le cripte
di Lieberkùhn sono usualmente ridotte di numero. La lamina propria può essere infiltrata
da un numero massivo di cellule rotonde, alcune delle quali appaiono maligne in
base a criteri citologici. L'architettura dei follicoli linfatici è usualmente distrutta
e sono assenti centri germinativi ben definiti. La presenza di cellule primitive
del reticolo isolate nella lamina propria è particolarmente utile, perché questi
elementi cellulari sono normalmente confinati ai centri germinativi dei follicoli
linfatici. L'interessamento secondario nella
malattia di Hodgkin viene riscontrato
in solo circa il 5 per cento dei casi all'autopsia. A differenza del linfoma intestinale
primario, l'interessamento intestinale nei pazienti con linfoma disseminato è spesso
di rilievo collaterale e sintomi intestinali specifici sono spesso assenti in vita.
In molti pazienti con linfoma secondario del tenue sono pure invasi dal tumore altri
visceri intraddominali, come lo stomaco, il colon, il fegato ed il pancreas.
Eziologia
Il linfoma del piccolo intestino è una neoplasia di pertinenza ematoncologica e
la sua causa resta sconosciuta, come quella delle altre neoplasie dell'uomo. È di
grande interesse il fatto che un'alta incidenza di linfoma (sia intestinale che
extraintestinale) è stata descritta nei pazienti con sprue celiaca e che giovani
adulti arabi ed ebrei nativi del Medio Oriente hanno un'alta incidenza di linfoma
diffuso primario del piccolo intestino. La possibile frequente occorrenza di questa
neoplasia in associazione con una entità morbosa specifica e nell'ambito di una
popolazione geograficamente ed etnicamente definita può fornire indizi che possono
eventualmente aiutare a precisare la sua eziologia e patogenesi.
Caratteri clinici
Linfoma primario con interessamento intestinale focale – Il linfoma primario del
piccolo intestino può svilupparsi a qualsiasi età. In generale, la popolazione dei
pazienti affetti é più giovane di quella colpita da altri tipi di neoplasie gastrointestinali.
Invero, circa un terzo dei bambini con linfoma maligno si presentano all'inizio
con sintomi che suggeriscono l'interessamento addominale. Per lo più, i segni
e sintomi del linfoma primario del tenue possono essere attribuiti ad una
specifica massa tumorale. È frequente il dolore addominale.
È usualmente crampiforme, può essere associato con
nausea e vomito
e può conseguire all'ostruzione parziale del lume intestinale da parte della massa
tumorale. Sebbene possa verificarsi
ostruzione completa, essa
è meno frequente che nei pazienti con altre forme di neoplasia maligna intestinale,
come i carcinomi. Sintomi periodici di ostruzione possono essere dovuti ad intussu-scepzione
intermittente indotta dalla massa tumorale. La brusca comparsa di dolore addominale
grave, continuo può segnalare la perforazione della parete intestinale friabile,
riempita dalla massa tumorale, che rappresenta una complicanza occasionale. Un'emorragia
intestinale massiva da una massa tumorale ulcerata può essere talora il sintomo
d'esordio, ma è molto più frequente l'istituirsi insidioso di anemia causata da
sanguinamento intestinale occulto. Sintomi generali non specifici, come anoressia,
malessere e perdita ponderale possono precedere i sintomi di localizzazione. La
febbre, quando persistente ed elevata suggerisce, o un interessamento linfomatoso
esteso, o la presenza di complicazioni come la perforazione od infezioni. I più
comuni rilievi obiettivi sono la dolorabilità addominale ed una
massa addominale palpabile. La
presenza di epato-splenomegalia
e di linfoadenopatia periferica
rilevante suggerisce una malattia avanzata disseminata. Spesso questi organi non
sono palpabili nel linfoma primario del tenue. L'ascite
quando presente, suggerisce un'estesa invasione tumorale mesenterica e/o retroperitoneale.
Le complicazioni si riflettono nei reperti obiettivi attesi come
distensione addominale e rumori
intestinali di alta tonalità nell'ostruzione intestinale ed intensa dolorabilità
addominale, contrattura e dolore da rimbalzo nei pazienti con perforazione intestinale
libera. I dati di routine ematologici e chimici sono sostanzialmente non specifici
e riflettono le complicanze. Una grave anemia e feci positive
al guaiaco indicano sanguinamento intestinale; una leucocitosi
può riflettere un'infezione complicante; ed uno squilibrio elettrolitico con
ipopotassiemia ed ipocloremia può essere dovuto
a vomito pernicioso causato da ostruzione intestinale. Lo studio con contrasto di
bario del piccolo intestino è utile per avanzare il sospetto e per definire la sede
e l'estensione del linfoma intestinale primario. Esami con contrasto possono mostrare
infiltrazione della parete intestinale con ispessimento od obliterazione delle pliche
della mucosa o, meno comunemente, un restringimento segmentano del tratto di intestino
interessato. Grosse masse entro la parete intestinale possono andare in necrosi
ed escavarsi ed il loro nucleo centrale può essere eliminato nel lume intestinale.
In conseguenza di ciò può istituirsi una dilatazione aneurismatica dell'intestino.
Altrimenti, il tumore può apparire come una o più masse polipoidi di dimensioni
apprezzabili che si proiettano nel lume. Tali lesioni polipoidi possono essere associate
ad intussuscezione specialmente nei bambini.
>> segue Linfoma intestinale 2
Per approfondire il tema:
occlusione intestinale
malattia di Hodgkin
linfoma non-Hodgkin
malassorbimento
sprue celiaca
indice di gastroenterologia