appunti del dott. Claudio Italiano
La circolazione degli arti inferiori si compone di tre sistemi:
- arterioso,
- venoso
- linfatico.
Le arterie portano sangue ossigenato e materie nutritizie ai tessuti,
le vene portano via il sangue ricco di anidride carbonica e prodotti di degradazione
dei tessuti; i vasi linfatici drenano invece l'acqua e le grosse molecole in eccesso,
proteine in particolare, che occupano gli spazi fra le cellule.
I linfatici svolgono inoltre una importante funzione difensiva contro batteri e agenti patogeni in genere.
Il linfedema degli arti inferiori è una patologia che colpisce i vasi linfatici e si caratterizza per l'accumulo di liquidi e proteine negli spazi interstiziali dei tessuti, mentre l'arto inferiore assume un aspetto deformato, con rigonfiamento ed aspetto a colonna.
Molte cause patogene, congenite ed acquisite, possono portare i vasi linfatici a non svolgere la loro funzione con accumulo di liquidi e poi di sostanze negli spazi intercellulari.
Nelle fasi avanzate, addirittura, l'edema diventa indurativo, cioè
il sottocute si riempie di tessuto fibroso e la condizione diventa irreversibile.
Altre complicanze possono intervenire come le dermatiti eczematose, l'eresipela
e le lesioni bollose.
Vediamo adesso le patologie più importante dei linfatici che sono soprattutto rappresentate
da Linfangite e Linfedema.
La linfangite è un processo infammatorio a carico di un capillare linfatico: ogni
agente patogeno può teoricamente rendersene responsabile; in pratica i più comuni
responsabili sono gli streptococchi betaemolitici di tipo A. La via di ingresso
della infezione è spesso una micosi del piede (tinea
pedum).
La gravidanza e le malattie generali come l'influenza, la febbre tifoidea,
la polmonite, la filariasi sono condizioni predisponenti.
I linfatici colpiti sono
dilatati e pieni di essudato acuto leucocitario, soprattutto rappresentato da neutrofili
ed istiociti. La flogosi, solitamente, si diffonde tramite la parete dei tessuti perilinfatici e talora è così diffusa da trasformare il processo in una cellulite
o in ascessi multipli.
I linfonodi distrettuali sono spesso coinvolti con alterazioni
caratteristiche della linfoadenite acuta.
La linfangite si riconosce per la presenza di strie sottocutanee arrossate e dolenti,
estese lungo il decorso dei vasi linfatici, associate a
linfoadenopatia
regionale dolorosa e ad intensa reazione infiammatoria generalizzata con brividi
e temperatura superiore a 39°C.
Raramente questi processi flogistici (che durano
per lo più dai quattro ai quindici giorni) possono persistere a lungo, trasformandosi
in linfangite cronica, con eventuale trombosi linfatica e sostituzione fibrosa dell'intera
struttura; una possibile complicanza è infatti il linfedema postinfiammatorio.
La diagnosi differenziale va posta soprattutto con la flebite superficiale.
Le cause di linfedema sono familiari, post-operatorie e post-traumatiche, ed
in corso di neoplasie che ostacolano il deflusso della linfa.
1)Familiari: a) congenito (Milroy) presente già alla nascita, precoce:
inizia alla pubertà, comunque prima del 35 anno.
1) Postoperatorio post-traumatico linfedema ostruttivo:
2) Linfoadenopatie regionali
Il linfedema, detto anche edema linfostatico, è una condizione edematosa cronica
di una o più estremità, dovuta ad anomalie o alterazioni a carico dei vasi linfatici.
Il sesso femminile è quello colpito con più elevata incidenza; l'affezione ha inizio
generalmente prima del 35° anno.
I linfedemi possono essere classificati eziopatogeneticamente
come prima specificato.
Elefantiasi arti, caso personale Il linfedema primario può essere ereditario o congenito o può accompagnare la pubertà
{linfedema precoce) a seguito di aplasia, ipoplasia o dilatazione varicosa dei
linfatici; la genesi di queste forme è difficile da determinare. La rara sindrome
delle unghie gialle, o malattia di SammanWhite, dovuta ad un deficit quantitativo
dei vasi linfatici, si caratterizza per la presenza di linfedema, distrofie ungueali,
versamenti sierosi e tumori cutanei.
Il linfedema secondario può essere causato dalle interferenze coi linfatici o coi
linfonodi da parte di neoplasie a seguito di interventi chirurgici (specie nelle
operazioni radicali per cancro mammario con asportazione delle linfoghiandole ascellari,
come effetto della fibrosi dopo irradiazioni (linfedema ostruttivo) o come conseguenza
di linfangiti recidivanti o filariasi (linfedema infiammatorio). Paziente cardiopatica con Si caratterizzano per il gonfiore degli arti inferiori, che può diventare molto evidente, di tipo "elefantiasico", perchè ricorda le zampe d'elefante.
Secondo il carattere del gonfiore, che riflette il grado di compenso ancora possibile
dell'alterato flusso linfatico, si possono distinguere quattro stadi: Stadio 1 e 2 o linfedema latente reversibile: Tede ma è molle, depressibile,
indolore, compare di sera per dileguarsi nel corso della notte. Il 50% dei linfedemi
primari si sviluppa inizialmente da un lato solo per coinvolgere successivamente
l'altra gamba. Nel linfedema secondario è colpito di regola un solo arto. Stadio 3 o linfedema irreversibile: l'edema diventa più duro, non mantiene l'impronta,
si sviluppa a partenza dal piede e dalla caviglia per estendersi alla gamba, che
così acquista la forma di "una colonna". Nelle forme a rapida progressione la cute
assume un aspetto a "buccia di arancia". Stadio 4 o dell'elefantiasi: rappresenta la fase più avanzata del linfedema,
andato incontro a ripetuti episodi flogistici o più sovente è secondario a grave
compromissione del sistema linfatico dell'ascella o del bacino e dell'inguine per
motivi terapeutici (svuotamento chirurgico radicale e/o irradiazioni).
Il gonfiore
in questi casi non è affatto distribuito uniformemente e può assumere configurazioni
grottesche.
La diagnosi si basa, oltre che sui dati desumibili dall'interrogatorio e dall'esame
fisico del paziente, sul risultato di speciali prove, dirette a valutare lo stato
circolatorio linfatico, quali: la prova del colorante, l'impiego di radioisotopi,
la linfografia (da non eseguirsi nei casi clinicamente evidenti) e l'esame bioptico
(nel sospetto di un linfangioma o sarcoma angioplastico).
Sotto il profilo prognostico è impossibile prevedere l'evoluzione della malattia;
oltre le forme a decorso strisciante e a pousseés, esistono quadri velocemente progressivi.
Finché il linfedema non procede oltre lo stadio 3, il paziente può attendere alle
sue normali occupazioni, comunque, col tempo la stasi linfatica evolve verso la
fibrosi, e quindi verso la modificazione permanente dell'arto.
La elefantiasi, invece,
è causa di invalidità anche completa nelle forme più accentuate. In via preventiva
sono da sconsigliare le professioni che obblighino a rimanere fermi in piedi o seduti,
per lunghi periodi di tempo, e alle donne più di una o due gravidanze.
La terapia deve ridurre le resistenze al flusso linfatico, e la produzione della
linfa od aumentarne il riassorbimento; al riguardo sono possibili 4 tipi di intervento
rappresentati da:
- principi igienici,
Per quanto riguarda le norme igieniche, queste prevedono di evitare
sovrappeso, stipsi, traumatismi a carico delle zone edematose, indumenti troppo
attillati, esposizione solare, stazione eretta prolungata, favorendo la elevazione
degli arti inferiori durante il riposo.
La terapia fisica si basa sull'impiego di
particolari contenitori pneumatici o di bendaggi applicati a pressioni differenziate
in senso distoprossimale; recentemente è stata introdotta la presso terapia meccanica
che si attua mediante manicotti posti sull'arto, a cui vanno applicate pressioni
di 80160 mmHg per alcuni minuti più volte al giorno. Il trattamento farmacologico
si avvale di bioflavonoidi, antocianosidi del mirtillo, mesoglicani.
Che cos'è l'infiammazione dei vasi linfatici o linfangite?
Classificazione eziopatogenetica del linfedema
b) non congenito (Meige) ( la forma primaria più frequente, tardivo: inizia dopo
il 35° anno (escludere le forme secondarie a tumore)
2) Sporadico da obliterazioni o ectasie dei linfatici (Sindrome delle unghie
gialle)
3) forme speciali (per es. s. di Klippel-Trenaunay-Weber; S. di Turner;
angiomatosi capillare; drenaggio insufficiente dei linfatici prossimali
a) per danno dopo terapie radianti alle linfoghiandole
b) per traumi e ferite alle vie linfatiche, eczemi, ulcere varicose
c) edema generalizzato: per danno linfoghiandolare da terapie radianti (più frequente)
d)dopo interventi sulla regione inguinale.
a) cause neoplastiche (M. di Hodking, sarcomi, metastasi)
b) cause infiammatorie (tbc,lue, lebbra,
da parassiti)
3) Infezioni batteriche o micotiche (eresipela, flemmoni,
tricofitosi)
(o linfedema infiammatorio)
1) Linfangiti e linfoadeniti
2) Componente linfoangiopatica della sindrome post-trombotica
Che cos'è il linfedema o edema linfostatico
vistoso edema arti inferioriQuali sono i segni delle malattie dei vasi linfatici?
Terapia del linfedema
- terapia fisica,
- terapia farmacologica
- terapia chirurgica.