Lesioni della laringe

1. Gastroepato
2. Otorinolaringoiatria
3. Lesione della laringe
4. Noduli delle corde vocali e polipi
5. Cancro  laringe, classificazione
6. Istologie cancro laringe, tipi
7. Cancro della laringe, diffusione
8. Cancro della laringe, trattamento
9. La disfonia

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Noduli reattivi e polipi corde vocali

I noduli reattivi, detti anche polipi, si sviluppano talora sulle corde vocali, il più delle volte nei forti fumatori o in individui che sottopongono a forti sollecitazioni le loro corde vocali (noduli del cantante).

Per convenzione, i noduli del cantante sono lesioni bilaterali, mentre i polipi sono monolaterali. Sono colpiti il più delle volte gli adulti.

Appaiono come escrescenze lisce, arrotondate, sessili o peduncolate, con un asse maggiore in genere di pochi millimetri, localizzate solitamente sulle corde vocali vere. Sono tipicamente ricoperte da epitelio squamoso che può diventare cheratosico, iperplastico o anche lievemente displastico. Il centro del nodulo è costituito da tessuto connettivo mixoide lasso che può essere variamente fibrotico o costellato da numerosi canali vascolari. Quando i noduli sulle corde vocali si toccano tra loro, la mucosa può andare incontro a ulcerazione.

A causa della loro posizione strategica e dell'infiammazione che li accompagna, cambiano in maniera caratteristica il timbro della voce e spesso causano progressiva raucedine. Non danno pressoché mai origine a carcinomi.

Papilloma squamoso e papillomatosi

I papillomi laringei squamosi sono neoplasie benigne, site in genere sulle corde vocali vere, che formano proliferazioni soffici, simili a lamponi, raramente con un diametro superiore a 1 cm. All'esame istologico, i papillomi sono costituiti di molteplici proiezioni sottili, digitiformi, sostenute da un asse fibrovascolare centrale e rivestite da epitelio squamoso stratificato ordinato privo di atipie.

Quando i papillomi insorgono sul bordo libero della corda vocale, i traumi possono portare a ulcerazione accompagnata da emottisi.
I papillomi sono solitamente singoli negli adulti, ma sono spesso multipli nei bambini, nei quali vengono definiti papillomatosi laringea giovanile. Tuttavia, papillomi multipli ricorrenti possono insorgere anche negli adulti. Queste lesioni sono causate da HPV di tipo 6 e 11.

Esse non diventano maligne, ma recidivano frequentemente. Spesso regrediscono spontaneamente alla pubertà, ma alcuni pazienti affetti devono essere sottoposti a numerosi interventi chirurgici prima che ciò avvenga.

Tumori benigni

Fra i tumori benigni ricordiamo:
- l'oncocitoma di origine epiteliale;
- l'emangioma;
- il lifangioma;
- il paraganglioma;
- il neurofibroma;
- il lipoma;
- il condroma;
- il mioblastoma.
Si tratta di neoformazioni di riscontro relativamente infrequente, che possono assumere dimensioni anche notevoli e che possono causare soprattutto disfonia più raramente dispnea. La loro exeresi può essere eseguita per via laringoscopica diretta. Raramente, in rapporto alle dimensioni e alla sede del tumore, può essere necessario ricorrere a interventi per via esterna, mediante apertura della cartilagine tiroide lungo la linea mediana (tirotomia).

Carcinoma della laringe

Il carcinoma della laringe è in genere un carcinoma a cellule squamose che si osserva nei fumatori cronici di sesso maschile. Si forma per gradi, come appresso specificato

Sequenza iperplasia-displasia-carcinoma

 Nella laringe si osserva uno spettro di alterazioni epiteliali. Esse spaziano da iperplasia, iperplasia atipica, displasia e carcinoma in situ sino a carcinoma invasivo. Macroscopicamente, le modificazioni epiteliali vanno da ispessimenti focali lisci, bianchi o arrossati, talora resi ruvidi da cheratosi, a lesioni verrucose o ulcerate bianco-rosate.
Essenzialmente, compaiono tutte le gradazioni di iperplasia epiteliale delle corde vocali vere e la probabilità di sviluppare un carcinoma franco è direttamente proporzionale al grado di displasia presente quando la lesione viene osservata per la prima volta. Per le iperplasie semplici la potenzialità di trasformazione maligna è quasi nulla, ma il rischio aumenta all'1-2% nel corso di 5-10 anni con una displasia lieve e del 5-10% con una displasia grave.

Solo la variazione istologica può determinare la gravità delle alterazioni. Si classificano secondo il sistema WHO e LJUBLJANA in iperplasia benigna, LIN! e LIN2, LIN3 e tale classificazione è in funzione dell'espansione degli strati basali con atipie cellulari. LIN2 vuol dire lesioni limitate a metà dell'epitelio, LIN3 a tutto spessore. Le cellule atipiche sono ipercromia del nucleo, presentano mitosi irregolari e perdono l'orientamento.
Le alterazioni epiteliali sopra descritte sono il più delle volte dovute al fumo di tabacco e il rischio è proporzionale al livello di esposizione. Effettivamente, fino al livello del carcinoma le iterazioni spesso regrediscono dopo la sospensione del fumo.

Tumori maligni della laringe

Lo studio delle neoplasie maligne della laringe non può essere disgiunto da quello delle neoplasie che originano dall'ipofaringe. Infatti un tumore laringeo, così come un tumore ipofaringeo, nel suo sviluppo e nella sua diffusione, può superare facilmente i limiti anatomici dell'organo in cui è sorto, per invadere le strutture anatomiche contigue. Circa il 95% dei carcinomi laringei è costituito da tipici tumori a cellule squamose. Il tumore in genere sì sviluppa sulle corde vocali, ma può anche insorgere al di sopra o al di sotto di esse, sull'epiglottide o sulle pliche ariepiglottiche o nei seni piriformi. I tumori confinati all'interno della laringe propriamente detta sono chiamati intrinseci, mentre quelli che insorgono o si estendono al di fuori della laringe sono detti estrinseci. I carcinomi a cellule squamose della laringe seguono il pattern di accrescimento di tutti ì carcinomi a cellule squamose. Essi iniziano come lesioni in situ che successivamente si mostrano come placche grigio perla, rugose sulla superficie mucosa, che infine si ulcerano e assumono un aspetto fungoide . Il grado di anaplasia dei tumori della laringe è altamente variabile. Talora si osservano cellule tumorali giganti e numerose figure mitotiche mostruose. Come ci si può attendere con lesioni che insorgono per esposizione ricorrente a cancerogeni ambientali, la mucosa adiacente può dimostrare iperplasia a cellule squamose con focolai di displasia o addirittura di carcinoma in situ.

Eziologia tumori laringe

La genesi di un tumore maligno della laringe ha alla base l'associazione tra una predisposizione genetica (secondaria a mutazioni cromosomiche ereditarie o acquisite, che possono determinare l'inattivazione di geni oncosoppressori, l'inattivazione di chinasi e la sovraesposizione dell'epidermal growth factor - EGF) e la presenza di fattori favorenti quali:
- il fumo di sigaretta, rilevabile nel 77-95% dei soggetti affetti da tale neoplasia;
- l'eccessiva assunzione di bevande alcoliche, rilevabile nel 25-28% dei pazienti;
- fattori inquinanti ambientali;
- infezione da papillomavirus, virus caratterizzato da potere ontogenetico e rilevabile nel 30-60% dei soggetti affetti da carcinoma laringeo (rispetto al 15% della popolazione normale);
- sostanze tossiche;
- deficit dietetici: nel 15-18% dei pazienti è rilevabile una carente assunzione di betacarotene;
- fattori occupazionali quali asbesto, nichel, alcol isopropilico, acido solforico, oli industriali, polvere di legno e cemento;
- processi flogistici cronici;
- precancerosi;
- reflusso gastroesofageo;
- scarsa igiene orale.

Epidemiologia

 Il cancro della laringe rappresenta il 2% di tutti i carcinomi e il 60% di quelli di pertinenza della testa e del collo. Colpisce più frequentemente il sesso maschile (4:1). L'età di insorgenza è di solito compresa fra i 40 e i 60 anni, anche se non è raro nei soggetti anziani. Nel mondo si verificano ogni anno circa 130.000 nuovi casi con 70.000 decessi; in Italia i nuovi casi sono circa 7000 per anno, con maggiore incidenza in Veneto, Piemonte, Toscana e Campania. I tumori dell'ipo-faringe sono meno frequenti rispetto a quelli laringei.
Anatomia patologica. - La maggior parte delle neoplasie maligne laringee è costituita da carcinomi. Le caratteristiche istopatologiche sono, di solito, quelle del carcinoma squamoso (80-90% dei casi).

Meno frequenti sono:
- il carcinoma verrucoso;
- il carcinoma a cellule fusiformi;
- il carcinoma basalioide;
- il carcinoma indifferenziato;
- l'adenocarcinoma;
- il carcinoma adenoido-cistico;
- il carcinoma mucoepidermoide;
- il carcinoma adenosquamoso;
- il tumore carcinoide;
- il carcinoma a piccole cellule;
- il carcinoma linfoepiteliale;
- il salivar gland type;
- i tumori neuroendocrini;
-i sarcomi (condrosarcoma, osteosarcoma, liposarcoma, sarcoma sinoviale, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma);
- l'istiocitoma;
- il leiomiosarcoma;
- l'emangiopericitoma;
- i tumori secondari (melanoma, adenocarcinoma mammario e carcinoma polmonare, renale, intestinale, prostatico);
- i linfomi maligni non Hodgkin, i condrosarcomi, i fibrosarcomi, gli adenocarcinomi, i rabdomiosarcomi.

Aspetti macro e micro

Macroscopicamente la neoplasia può presentare carattere:
- vegetante, con aspetto a cavolfiore facilmente sanguinante, nel 42% dei casi;
- infiltrativo, nel 38% dei casi;
- ulcerativo, nel 20% dei casi.

Anatomia chirurgica della laringe (suddivisione in 3 livelli differenti per derivazione embriologica ed indipendenti per drenaggio linfatico):
1. Livello sopraglottico = comprende epiglottide, pliche ariepiglottiche, false corde vocali, aritenoidi. Il ventricolo di Morgagni è una regione di passaggio tra livello sopraglottico e glottico.
2. Livello glottico = corde vocali vere, commissura anteriore, commissura posteriore.
3. Livello sottoglottico = inizia da un piano orizzontale passante 1 cm sotto le corde vocali vere e termina al livello del primo anello tracheale.

In rapporto alla loro localizzazione i tumori della laringe possono essere distinti in:
- sopraglottici;
- glottici;
- sottoglottici;
- ipofaringei.

Accanto a una diffusione per continuità, il cancro laringeo può presentare una diffusione metastatica loco-regionale che avviene per via linfatica.
In rapporto alle caratteristiche embriologiche e anatomiche della laringe e alla scarsa rete linfatica presente a livello glottico vi è una bassa incidenza di metastasi lnfonodali per tumori limitati alla corda vocale (0,4%). Viceversa, metastasi linfonodali si verificano con frequenza molto maggiore (30-90% dei casi in relazione alla tipologia istologica e alla dimensione del tumore) nei tumori della regione sovraglottica e ipofarongea.
 

Le metastasi a distanza, soprattutto a livello di polmone, fegato, cervello e ossa sono rare (5-10% dei casi).

La localizzazione sovraglottica si osserva nel 35-45% dei casi.
La via di diffusione prevalente per i tumori dell'epiglottide è quella anteriore verso lo spazio io-tiro-epiglottico (compreso fra la faccia anteriore dell'epiglottide e la membrana tiroioidea e chiuso in alto dalla membrana ioepiglotti-ca). Questa modalità di diffusione è facilitata dall'assenza di barriere anatomiche, a eccezione dell'esile legamento tiroepiglottico, che si oppongono alla progressione anteriore e in profondità della proliferazione neoplastica. Dallo spazio io-tiro-epiglottico la neoplasia, progredendo verso l'alto, può invadere la base della lingua oppure può esteriorizzarsi sotto la cute.
Nelle forme inizialmente localizzate alle false corde vocali la neoplasia può raggiungere il seno piriforme, sia penetrando a tutto spessore nelle pliche ariepiglottiche, sia invadendo e scavalcando il loro margine libero. In altri casi la neoplasia può portarsi in alto e in avanti, contornare lateralmente l'epiglottide e invadere le pliche faringo-epiglottiche e la base della lingua. Il cancro della zona ventricolare è rilevabile nel 10% circa dei casi. La diffusione verso l'esterno trova una valida barriera nella lamina tiroidea che dirige la neoplasia verso l'alto o verso il basso; anteriormente essa può arrivare alla commessura anteriore ed estendersi a ferro di cavallo all'emilaringe opposta. Talora nella sua progressione la neoplasia può invadere lo spazio io-tiro-epiglottico, mentre in basso può invadere la corda vocale e la zona sottoglottica. Per strozzamento a valvola del ventricolo, che consenta ancora la penetrazione di aria, il cancro della regione ventricolare può causare un laringocele sintomatico, che espande e solleva la plica ari-epiglottica. Fra i tumori marginali il più frequente è quello che colpisce la parte libera dell'epiglottide. Esso ha tendenza a invadere in basso il vestibolo laringeo; può superare il margine dell'epiglottide e infiltrare lateralmente la plica faringo-epiglottica o anteriormente la faccia linguale dell'epiglottide e le vallecule glosso-epiglottiche. Quandc la neoplasia insorge in regione aritenoidea o sul margine libero delle pliche ari-epiglottiche si può avere un'estensione sia verso la laringe che verso l'ipofaringe.
Il cancro della regione glottica, che costituisce il 60% circa dei cancri laringei, dalla primitiva sede può estendersi lungo la corda vocale e invadere le commissura anteriore e la corda vocale controlaterale Posteriormente può raggiungere la regione aritenoidea più frequentemente invade il ventricolo e la regione sottoglottica.
Se la lesione insorge nella zona commissurale anteriore (2% dei tumori laringei) ha tendenza a diffondersi in tutte le direzioni (Fig. 7.48), interessando contemporaneamente le corde vocali vere e quelle false, i ventricolo il piede dell'epiglottide e la regione sottoglottica. Esso può esteriorizzarsi e diventare sottocutaneo dopo aver perforato lo scudo tiroideo o dopo averlo aggirato dall'alto o dal basso.
La localizzazione alla zona sottoglottica è riscontrabile nel 2-3% dei carcinomi laringei. Questi tumori hanno tendenza a invadere progressivamente questa regione in tutta la sua circonferenza. Nelle forme localizzate anteriori la neoplasia può perforare la membrana crico-tiroidea e invadere la cute, mentre la diffusione verso la bocca dell'esofago è possibile per le neoplasie insone nella parte posteriore di questa zona. Più rara è l'estensione in alto verso le corde vocali e in basso verso a trachea.
Il 95% dei tumori ipofaringei insorge nel seno piriforme. I tumori insorti nella parte superiore si portano di preferenza verso la plica faringo-epiglottica, che viene talvolta sottominata dall'infiltrazione neoplastica, : verso la plica ariepiglottica, mentre i tumori insorti nella parte inferiore, contenuti tra formazioni rigide, hanno tendenza a portarsi in basso verso la zona retrocricoidea e la bocca dell'esofago. Il cancro della zona retrocricoidea è molto raro e si osserva prevalentemente nel sesso femminile. Per la sua sede di insorgenza, ha possibilità di diffondersi in tutte le direzioni anche se più frequentemente si porta in basso verso la bocca dell'esofago.
Il cancro della zona posteriore dell'ipofaringe è di riscontro eccezionale.
I tumori faringo-laringei e quelli laringo-faringei rappresentano l'esito della diffusione alle strutture anatomiche circostanti rispettivamente di un cancro ipofaringeo e di un cancro laringeo.

Sintomatologia

La sintomatologia delle neoplasie laringee e ipofaringee è in rapporto, inizialmente con la sede di insorgenza, e, successivamente con le modalità di diffusione.
La disfonia è il sintomo più frequente e solitamente il primo a manifestarsi. E' conseguente al difetto di vibrazione di una o di entrambe le corde vocali; in questi casi la voce assume un carattere legnoso (sclerofonia). La disfagia, dapprima meccanica, si fa, in seguito, dolorosa per il verificarsi di fatti ulcerativi, e si associa a otalgia. Essa rappresenta il sintomo iniziale in tutti i casi che insorgono in zone laringee o ipofaringee toccate dal cibo nella sua progressione verso l'esofago (tumori laringei marginali e tumori dell'ipofaringe). La dispnea, di tipo inspiratorio laringeo, è un sintomo che, solitamente, si manifesta tardivamente in seguito all'ostruzione delle vie respiratorie provocata dal progressivo accrescimento del tumore. Occasionalmente nelle forme sottoglottiche può essere il primo sintomo. Raramente il primo sintomo è rappresentato da un'adenopatia metastatica. La compresenza di più sintomi è in genere conseguente ad un'estensione del tumore a più sedi della laringe e dell'ipofaringe.

Esame obiettivo.

 La diagnosi è basata sul riscontro obiettivo (laringoscopia indiretta o con fibre ottiche) di una neoformazione vegetante, molto spesso: ulcerata, frequentemente associata a riduzione della motilità o a fissità dei movimenti di una o delle due corde vocali. La saliva ristagnata in un seno piriforme è sovente indice di una neoformazione a sviluppo infiltrativo