LESIONE DA DECUBITO
Che cos’è una lesione da decubito?
a cura del dott. Claudio Italiano
A
tutti voi sarà capitato, o speriamo solo a pochi, di avere un paziente che rimane
allettato per parecchio tempo, magari a seguito di un intervento per protesi d’anca
o per una frattura della testa del femore inoperabile, per cui è stato confezionato
un gambaletto gessato! A questo punto avrete notato che si saranno formate delle
piaghe alla regione sacrale, dette, appunto, "lesioni da decubito".
E’ chiaro che la prima cura di una lesione di questo tipo è prevenirla
LA LESIONE DA DECUBITO SI PUO' E SI DEVE PREVENIRE
Per far ciò è necessario che ogni struttura abbia in turno personale fresco, giovane,
pagato e motivato, ma questo accade solo raramente! Il più delle volte, un reparto,
per colpa dei continui tagli alla sanità, gira con poco personale, mal pagato, demotivato
e stressato, da continui insulti da parte dei malati e parenti, da richieste impossibili
da esaudire e quantaltro! Per quanto possibile, invece, si deve ottenere:
• Un cambiamento frequente di posizione ogni due ore;
• Un' adeguata igiene del corpo,non aggressiva per la pelle
• Una dieta alimentare adatta alle condizioni di salute, con preparati proteici;
• Un' attenzione specifica alle malattie esistenti, cioè curare le patologie neurologiche,
metaboliche (diabete), neoplastiche;
• Un utilizzando ausili specifici e presidi idonei a prevenire le ulcere ( materassi
ad aria antidecubito, medicazioni avanzate, cuscini;
• Una buona disponibilità di personale che consenta di alzare il più possibile il
malato, per mantenerlo al tavolo, per portarlo al bagno, per medicarlo.
Ma se mi devo medicare a domicilio?
Occorre in questi casi sempre una prescrizione rilasciata dallo specialista della
ASL, oppure dal dirigente medico delle unità operative, di un presidio sanitario
pubblico, che contenga:
· diagnosi (patologia invalidante per es. ictus, neoplasia, malattia demielinizzante,
ecc.)
· indicazione del presidio e codice di riferimento (Codice ISO), vedi sotto.
· programma terapeutico indicante i tempi di impiego
· La ASL autorizza la fornitura sulla base della prescrizione
AUSILI PER LA PREVENZIONE E TRATTAMENTO LESIONI CUTANEE
09.21
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Descrizione
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Codice ex D.M. 28/12/92
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Codice Classific. ISO
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quantitativi massimi concedibili
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Bendaggio flessibile autoadesivo idroattivo o gelificante,
in confezione singola sterile |
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09.21.12 |
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Formato con una superficie totale flessibile idroattiva
di cm 10x10 |
501.21.25 |
09.21.12.003 |
10 pz al mese |
Formato con una superficie totale flessibile idroattiva
di cm 20x20 |
501.21.25 |
09.21.12.006 |
6 pz al mese |
Formato sagomato con una totale superficie flessibile idroattiva
non inferiore a 60 cm2 |
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09.21.12.009 |
10 pz al mese |
Formato sagomato con una totale superficie flessibile idroattiva
non inferiore a 120 cm² |
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09.21.12.012 |
6 pz al mese |
Pasta, gel o idrogel atta ad assorbire l'essudato, prescrivibile esclusivamente
in associazione con gli ausili di cui al
codice 09.21.12 |
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09.21.18.003 |
1 flacone di pasta da 100 gr. o di gel da 50 gr. al mese |
Alla dimissione dalle Unità operative, del paziente affetto da lesione da decubito
deve essere accompagnato dalla prescrizione di bendaggi, al fine di velocizzare
le pratiche per poter accedere alle medicazioni, se ciò non succede la pratica è
lunghissima, il medico curante deve richiedere visita specialistica a domicilio,
quando il medico visita il paziente a domicilio effettuerà la prescrizione delle
medicazioni avanzate.
Il medico specialista prescrive:
- bendaggio flessibile autoadesivo idrattivo di superficie 10x10 oppure 20x20 oppure
60 cm oppure 120 cm .
- idrogel 50gr al mese
sulla richiesta deve essere scritto i mesi di trattamento in base alle condizioni
cliniche della lesione, il medico può scrivere 2, 3, oppure 4 mesi,
ALTRO MATERIALE PRESCRIVIBILE AL PAZIENTE INVALIDO
AFFETTO DA LESIONE
• materassino ad aria del tipo dinamico con compressore cod. iso 03.33.06.018
• protezione per tallone in fibra cava siliconata cod. iso 03.33.09.006
• catetere esterno per uomo auto adesivo cod. iso 09.24.09.003
• busta per catetere esterno cod. iso 09.27.07.006
• catetere a permanenza in silicone cod. iso 09.24.03.003
MEDICAZIONI AVANZATE
Da sempre l’uomo ha cercato di ottenere la guarigione di piaghe, ulcere e ferite,
utilizzando i materiali più strani, dalle pelli di animali, es. di daino, agli impatti
di fango e di creta, alle foglie di canna, per es. ha utilizzato decotti di nepetella
officinalis. Mentre agli inizi del novecento, la medicina riteneva che la guarigione
delle lesioni fosse possibile in ambiente secco, con bendaggi asciutti, per es.
garza e lino, la vera rivoluzione si ebbe però nel 1962, quando Winter pubblicò
il suo lavoro sulle lesioni, guarite in ambiente umido.
La disidratazione dei tessuti
infatti è responsabile di necrosi cellulare, essendo a tutti noto che un ambiente
umido è veicolo di mediatori chimici della risposta infiammatoria e che le cellule
dell’organismo si muovono in ambiente acquoso, per cui ne derivava una lenta guarigione
delle piaghe e dei i processi di cicatrizzazione. Una medicazione ideale avrebbe
dovuto essere al tempo stesso umida, favorire il drenaggio degli essudati e non
fare passare i batteri. Nacquero così medicazioni quali gli idrocolloidi, i poliuretani,
gli idrogeli.
Le categorie di prodotti che oggi il mercato italiano ci consente di avere sono:
Gli idrocolloidi: Miscele di polimeri naturali o sintetici, sospesi in forma
microgranulare in una matrice adesiva.
Gli alginati: Medicazioni a base di sali di calcio e/o sodio dell'acido alginico,
elevato è il loro grado di assorbenza.
Gli idrogel: Medicazioni fluide a base di polimeri idrofili con un contenuto
di acqua superiore al 50%; alcuni possono contenere alginato. Sono disponibili anche
in forma di medicazione su supporto.
I poliuretani: Medicazioni a base di poliuretano, permeabili al vapore acqueo e
all'ossigeno; alla rimozione non lasciano residui nel letto della lesione. Si possono
identificare all'interno di questa categoria le schiume (semplici, idrocellulari,
idropolimero) e quelle a base di poliuretano gelificato. I derivati dell'acido ialuronico:
Medicazioni attive primarie a forma di cuscinetti pluristratificati superassorbenti
a cessione graduale nel tempo di soluzioni polisaliniche dopo essere stati attivati
preventivamente con le stesse. Un nuovo tipo di medicazioni avanzate, le medicazioni
Attive : Sono in grado di riattivare i processi di riparazione dei tessuti lesionati,
favorendo la ricostruzione dei tessuti.
Antisettici di ultima generazione: A base di nano cristalli di argento, oppure di
cadexomero iodico, oppure solfadiazina argentina ed acido ialuronico, si basano
sul rilascio lento del principio attivo, assenza di tossicità per le cellule dei
tessuti, elevatissima attività antibatterica verso molti ceppi batterici, miceti,
virus, sono in grado anche di riattivare i processi di riparazione dei tessuti.
Hyaff Acido Ialuronico: Grazie alle sue proprietà chimico fisiche l'acido ialuronico
riesce ad attivare i processi di riparazione dei tessuti.
Che fare in caso di lesione da decubito?
Si tratta di lesioni sono cose serie e gravi, la prima cosa da fare è l’ispezione
della lesione, se cioè essa sia caratterizzata da tessuto necrotico, da infiammazione,
se abbia margini sottominati.
In primis, perciò, eseguita l’ispezione della piaga, si procede alla:
Rimozione del tessuto necrotico, cioè di quella escara nerastra, che si evidenzia
alla superficie della piaga, Wound Bed Preparation, ossia preparazione del letto
della lesione;
Rimozione dei processi infettivi e/o osteomielitici inevitabili; Chi vi scrive
si è imbattuto in infezioni ospedaliere da batterio killer, al secolo, pseudomonas
aeruginosa! E non vi dico i tamponi da ferita eseguiti, ossia gli esami colturali
del materiale purulento che fuoriesce dalla piaga e che si attua facendo strisciare
una sorta di bastoncino di cotone sul materiale di secrezione, per poi inserirlo
nell’apposita custodia e portarlo al laboratorio microbiologico. Se esiste una infezione,
la guarigione è assai lenta e stentata! Non è detto, neppure, che l’impiego di più
antibiotici possa essere sempre la soluzione adeguata, perché impiegare solo dei
disinfettanti, la soluzione fisiologica per lavare, delle soluzioni iodate, è spesso
sufficiente, o addirittura il vecchio acido acetico, diluito!
Quando infine, passano i mesi ed il paziente, come nel mio caso, è un paziente
con lesioni spinali e piaghe nelle regioni denervate, allora il trattamento è arduo
e prevede anche i trapianti cutanei, prodotti biologici o terapie aggiuntive.
Bisogna agire sulla lesione per gradi: favorire la rimozione dei tessuti necrotici,
regressione della colonia batterica, controllo degli essudati, queste sono le prime
tappe. La composizione dell'essudato delle ferite croniche, a differenza di quello
delle lesioni acute, è tale da rallentare e bloccare la proliferazione di cellule
chiave quali i cheratinociti, i fibroblasti e le cellule endoteliali. In particolare,
l'iperproduzione di metalloproteinasi determina l'alterazione della matrice di ricostruzione,
con degenerazione dei componenti, quali proteine e fattori di crescita, indispensabili
sia per la migrazione delle cellule infiammatorie che per la riepitelizzazione.
Fare mente locale!
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Tessuto non vitale: presenza di slough o tessuto necrotico,
rimuovere il tessuto non vitale, Impiego di Intrasite, Iodosorb, Noruxol,
Iruxol, Versajet. I risultati sono la rivascolarizzazione della lesione
con letto della lesione vitale
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Infiammazione e/o infezione, aumento dell'essudato, del cattivo
odore, con perdita di vitalità del colore di fondo. L'obiettivo è ridurre
la carica batterica; impiego di acticoat, range, Iodosorb. Il risultato
sarà infiammzione e carica batterica ridotte
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Squilibrio dei fluidi, essudato abbondante, rischio di macerazione,
fondo della lesione asciutto, rischio di secchezza, ripristinare l'equilibrio
dei fluidi; Allevyn Range Intrasite, Profore, Proguide, Il risulato è l'equilibrio
ottimale dei fluidi
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Margini della lesione bloccati o sottominati, es, lesione
cronica. Impiegare Visitrak per tracciare accuratamente il profilo della
lesione. Valutare se intervenire chirurgicamente.
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Una valutazione del paziente risulta fondamentale, bisogna effettuare una attenta
anamnesi, perché molte malattie del corpo possono causare malattie con alterata
riparazione dei tessuti.ù, per esempio i soggetti affetti da neuropatia diabetica,
i cardiopatici i neoplastici, chi ha fatto cicli di chemioterapia, chi è debilitato
per anemia, malnutrizione, malassorbimento, con sindromi carenziali per mancanza
di vitamine, proteine, minerali, i soggetti affetti da artrite reumatoide o altre
malattie autoimmuni. tessuti.
Le lesioni possono presentare delle complicanze,
di cui le più temibili sono:
1. infezioni, colonizzazione, contaminazione;
2. presenza di tessuto necrotico;
3. presenza di fibrina
4. presenza di abbondante essudato;
5. sottominatura;
6. estensione della lesione;
L'approccio scientifico al trattamento della lesione si basa sulla rimozione delle
barriere locali che ostacolano la guarigione. I principi del TIME, che si basa sugli
interventi in quattro importanti aree cliniche, promuove la formazione di un letto
della lesione ben vascolarizzato che conduce alla guarigione, o al successo di altre
misure terapeutiche.
Terapia.
Per liberare le piaghe dai tessuti necrotici si possono impiegare preparazioni enzimatica
di collagenasi e cloramfenicolo, responsabili di degradazione del tessuto necrotico.
Si possono impiegare allo scopo anche idrogel specifici per:
Reidratare il tessuto necrotico
Sciogliere ed assorbire la necrosi sierosa
Assorbire l’eccesso di essudato
Favorire la cicatrizzazione delle ferite in ambiente umido
Lesione da decubito calcaneale, in trattamento con ligasano;
fu necessario, però, liberare i tessuti dalle parti necrotiche per ottenere
la guarigione che avviene sempre per granulazione dai margini delle lesioni.
Furono necessarie medicazioni per oltre 6-8 mesi. La prima cura è la pazienza
del medico e del paziente.
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Osteomielite
Rappresenta una temibile complicanza di piaghe estese, con flogosi sostenuta da
presenza di germi patogeni o, meno comunemente, da miceti in un segmento osseo
costituito da una corticale ed uno spazio midollare, vicini alla lesione, per
diffusione semplice dell’infezione alle regioni adiacenti. Se il segmento osseo
non è provvisto di midollare, come il calcagno o una falange, l'infezione è
definita osteite. Si distingue in acuta e cronica. Si constata che infezioni dei
tessuti molli (ascessi, flemmoni,piaghe da decubito, piede diabetico, ed altre
lesioni croniche. Può complicarsi con la sepsi, processo in cui in circolo è
repertabile una carica batterica, attraverso la emocoltura, patologia questa
assai grave e di prognosi spesso infausta per il paziente!
Gli antisettici di maggior utilizzo sono il cadexomero iodico, che esiste sottoforma
di pasta o di polvere. Il formato in polvere viene usato soprattutto in lesioni
molto essudanti, i granuli assorbono l'essudato rilasciando in sede di lesione un
continuo dosaggio di iodio pari allo 0,9% effettuando un ampio effetto battericida
senza danneggiare le cellule sane, attivissimo contro i batteri Gram+ e Gram-, virus,
miceti, protozoi. Il prodotto non sviluppa resistenza batterica e non presenta elevata
citotossicità cellulare.
Il trattamento va effettuato fino a completa regressione dell'infezione e si può
utilizzare una medicazione secondaria assorbente come schiuma idrocellulare di poliuretano.
Ancora il nanocristallo di argento, con deposizione di argento attivo, che blocca
il sistema respiratorio dei batteri, gram+ e gram -; la clorexidina acetata, ad
azione battericida che si trova come medicazione sotto forma di garza grassa, ancora
Sulfadiazina argentica 1% ed acido ialuronico sale sodico 0,2%, antisettico
ad ampio spettro batterico, in versione crema, garza. Ottimo come antisettico, attivo
contro gram- gram+, la presenza di acido ialuronico garantisce una attiva riparazione
dei tessuti. Il rinnovo di ogni medicazione deve avvenire almeno ogni 3/4 giorni
Fattori che rallentano la guarigione
deplezione proteica, assunzione di farmaci come cortisone, anticoagulanti, patologie
come anemia,deficit circolatorio, non utilizzo di ausili antidecubito, patologie
terminali. La presenza di margini non proliferativi deve indirizzare alla
valutazione delle condizioni cliniche generali del paziente, deve essere valutato
l'eventuale trattamento con sostanze come modulatori delle proteasi, pappe piastriniche
autologhe, medicazioni bioingegnerizzate e fattori di crescita locali. Nel caso
in cui le condizioni cliniche generali del paziente sono molto compromesse anche
l'utilizzo di questi prodotti potrebbe risultare fallimentare. L'uso di antibiotici
ad ampio spettro nel trattamento locale delle lesioni viene quasi del tutto evitato
ed è sostituito dall'impiego di disinfettanti ad attività battericida sempre più
elevata e con ridotta istolesività sui tessuti. La rimozione del tessuto necrotico
delle piaghe viene, quando possibile, eseguita mediante digestione enzimatica piuttosto
che per via chirurgica, in quanto più fisiologica e meno traumatica.
MATERIALE PRESCRIVIBILE IN PAZIENTE INVALIDO AFFETTO
DA LESIONE
• materassino ad aria del tipo dinamico con compressore cod. iso 03.33.06.018
• protezione per tallone in fibra cava siliconata cod. iso 03.33.09.006
• catetere esterno per uomo auto adesivo cod. iso 09.24.09.003
• busta per catetere esterno cod. iso 09.27.07.006
• catetere a permanenza in silicone cod. iso 09.24.03.003
indice di dermatologia