appunti del dott. Claudio Italiano
La leishmaniosi viscerale si caratterizza per febbre continuo-remittente, da epatosplenomegalie e da cachessia. E' sostenuta dalla L. donovani e dalla L. infantum, morfologicamente simili a L. tropica
Malattia non identificata nella sua entità nosologica e, quindi, per millenni assimilata ad altre che per i sintomi più eclatanti potevano colpirla, la leishmaniosi viscerale ha avuto riconoscimento ed identità solo nei primi decenni del secolo attuale. Fino al 1925, infatti il "Précis d'Hygiene" di Courmont riferisce unicamente di forme cliniche attribuibili ad alcuni protozoi del genere Leishmania, mentre i manuali ed i trattati di malattie infettive e di clinica pediatrica, indicano già negli anni 1930-40 in alcuni protozoi, identificabili mediante la colorazione di May-Grunwald-Giemsa, nel sangue periferico, gli agenti etiologici della leishmaniosi. Si può affermare che è comunque, dal 1903, da quando Leishman e Donovan rinvennero dei corpuscoli endocellulari nella milza di soggetti deceduti per "febbre dum-dum", che studi in proposito si sono sempre più intensificati al punto di consentire, oggi, di diagnosticare la malattia mèdiante opportune indagini di laboratorio essenziali, come per altre malattie, ai fini della profilassi e della terapia.
Nelle colture si presenta nella fase di leptomonas, assumendo la forma mobile, più
voluminosa e affusolata. La sua mobilità si effettua con movimento nel senso determinato
dal flagello, con torsioni spiraliformi e con spostamenti laterali a scatti, così
come si può bene osservare nelle colture mediante I'osservazione della goccia pendente.
Le forme flagellate si dispongono a gruppi spesso a rosetta con orientamento del
flagello verso. Il centro. Molti di tali caratteri non vengono però rilevati con
I'osservazione del vetrino sottoposto a colorazione, che porta un danneggiamento
del parassita.
Nel quadro biologico della leishmaniosi viscerale si riconoscono:
L. donovani, L. infantum, ed altre sottospecie come L. mexicana, L. Percuana,
L. brasilensis, L. guyanensis, L. donovani varietà archi baldi, L. chagesi.
Il parassita è viscerotropo ed ha, pertanto un trofismo spiccato non solo per il midollo e la milza ma anche interessa le cellule del sistema reticoloendoteliale e, dunque, è responsabile di una flebite a carattere ostruttivo ed infiltra il midollo osseo con l'instaurarsi di una anemia progressiva dovuta al fatto che i globuli rossi hanno una durata della vita ridotta e per il fatto anche che l'intero organismo si debilita.
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Ciclo riproduttivo della leishmania: flebotomo, cane, uomo |
A parte la leishmaniosi viscerale americana, che si manifesta con casi sporadici nei paesi dell'America Meridionale e Centrale, della leishmaniosi viscerale distinguiamo una leishmaniosi viscerale del Mediterraneo e dell'Asia centrale ed il Kala-azar. La prima è diffusa nel Portogallo e lungo le coste del Mediterraneo fino al Medio Oriente, l'Asia centrale e la Cina-orientale, ma interessa anche sporadicamente le zone rurali dell'Italia meridionale ed insulare.
Il kala-azar (sottotipo indiano) è endemico dell'India orientale, nel Bangladesh, nel Nepal, determinando periodicamente, generalmente ogni 15 anni delle epidemie in rapporto al fatto che alcuni soggetti diventano recettivi ai flebotomi. Nell'Africa orientale si riscontrano casi sporadici o episodi epidemici ogni 5 anni circa, determinati dal sottotipo africano che ha il suo serbatoio net roditori ed in animali selvatici.
Il serbàtoio dell'infezione è costituito dal cane nel bacino del Mediterraneo e da cani, volpi, sciacalli in altre zone esposte all'infezione. Per quanto riguarda I'India, l'infezione è stata osservata solo nell'uomo, mentre i parassiti figurano numerosi nel sangue e nelle affezioni dermiche leishmanioidi: infatti la malattia viene trasmessa dai flebotomi da uomo a uomo.
Nell'Africa orientale, la principale sorgente della malattia è rappresentata
dall'uomo, anche se non è ancora ben conosciuto il ruolo epidemiologico di alcuni
animali portatori di leishmanie (Rattus rattus, Arvicanthus myloticus Iuctuosus,
Acomys albigena, Felis serval philippsie e Genetta genetta senegalensis).
La leishmaniosi viscerale ha nel mondo una distribuzione prevalentemente tropicale
e subtropicale compresa tra il 45" parallelo nord ed il 30" parallelo sud, con propaggini
ad alcune zone a clima temperato dell'Europa e dell'Asia ed interessa aree geografiche
estese e, tra queste, I'ampio bacino del Mediterraneo, compresa Sicilia e Calabria.
Dopo l'avvento del D.D.T. vi è stata una riduzione progressiva del numero dei casi,
sino a 50 casi nel 1954 ed a circa 60 casi per l'anno dal 1954 al 1980. Per quanto
riguarda l'Italia le regioni più colpite sono la Sicilia, la Puglia, la Campania
e la Calabria. L'endemia umana di leishmaniosi viscerale nel bacino del Mediterraneo,
è sostenuta dalla possibilità di sopravvivenza e di diffusione della leishmania:in
tal senso giuocano un ruolo specifico gli ospiti intermedi e cioè i vettori ed i
serbatoi animali, che rappresentano gli anelli obbligati della catena epidemiologica
della malattia.
Il serbatoio animale è rappresentato soprattutto dal cane, dalle volpi, dagli sciacalli.Vettori obbligati della malattia sono i flebotomi, insetti dell'ordine dei Ditteri, ematofagi, nei quali la leishmania acquista la forma flagellata (come in coltura di terreno). è la femmina I'insetto ematofago.La vita del flebotomo è breve (da giugno ad ottobre). è stato riscontrato un adattamento di flebotomi a specie animale per arrivare alla conclusione che.diverse specie hanno la capacità di veicolare e trasmettere l'agente della leishmaniosi viscerale all'uomo. Per quanto riguarda il nostro Paese la leishmaniosi viscerale, il cui agente etiologico è la L. infantum. colpisce bambini al di sotto dei 5 anni di età con particolare predilezione per quelli di sesso maschile.
E' in atto una recrudescenza della malattia (ne è un esempio l'incidenza di una epidemia occorsa nell'Appennino tosco-emiliano nel 1972) ma non vengono risparmiati neppure i soggetti adulti.In Italia il vettore principale e il Phlebotomus perniciosus anche se P. maior e P. ariesi possono essere vettori.L'uomo viene infettato, a seguito di puntura, dal flebotomo che vola a scatti, al crepuscolo o di notte e non si allontana mai molto (50-100 mt) dalla sua localizzazione (crepacci, muri screpolati, ammassi di spazzatura, ecc.).Esiste un adattamento di leishmanie a piu specie di flebotomi. Le leishmaniosi viscerali sono diffuse da Ph. Perniciosus che ha una più alta densità nelle zone costiere tirreniche e ioniche siciliane), Pn. maior, Ph.Longicuspis nei Paesi del Mediterraneo (in Francia, Spagna, Portogallo, Marocco e Algeria, anche dal Ph. ariosi), dal Ph. chinensis e dal Ph. Kandelakii nell'Asia centrale, dal Ph. Argentipes in India, dal Ph. chinensisi n Cina, e da L. longipalpis in America.
Nel decorso clinico dell'affezione si distinguono solitamente tre fasi:
l) Periodo prodromico;
2) Periodo di stato;
3) Periodo terminale.
Dopo un periodo di incubazione che può oscillare da pochissime settimane (anche
10 giorni) fino ad un massimo di alcuni anni (secondo taluni AA. oltre l0 anni,
ma secondo i piu fino a 3 anni), la malattia esordisce in maniera subdola ed ha
inizio iI periodo prodromico. Durante il periodo d'incubazione, che in effetti
è in media di 2-4 mesi, si osservano accanto a brevi puntate febbrili, sintomi vaghi
(malessere astenia, dimagramento, ecc.). La temperatura,
in tale stadio, assume un atteggiamento caratteristico: sale rapidamente e rapidamente
si abbassa, facendo strada ad una sudorazione abbondante ed ad un notevole senso
di prostrazione. Fra I'altro tali accessi febbrili vengono intervallati da periodi
di apiressia della durata di 4-8 giorni. Caratteristico è il tumore della
milza, che può orientare verso una diagnosi. Dal periodo prodromico, che
dura settimane ed anche mesi, si passa al periodo di stato, caratterizzato dal ripetersi
degli eccessi febbrili e dal modificarsi dei caratteri della febbre che, oltre ad
assumere valori elevati, si trasforma da intermittente in remittente.Tale momento
clinico si verifica in coincidenza di tre segni caratteristici:
a) la febbre che compare dopo un periodo di apiressia completa e che poi si mantiene
con andamento sub-continuo, a periodi bi-settimanali;
b) dall'epatosplenomegalia;
c) dall'eritroleucopenia, caratterizzata da granulocitopenia (si possono raggiungere
valori fino ad un migliaio di linfociti, con neutrofilia rèlativa);
d) dalla piastrinopenia e dall'eritrocitopenia.
Compaiono in circolo, ovviamente, elementi quali cellule di Rieder e di Zurk, nonché
plasmacellule, polinucleati con granulazioni tossiche, monociti oltre il normale.
Sono frequenti ancora sintomi a carico dell'apparato digerente, contrassegnati da
episodi diarroici, con feci liquide, mucose ricchissime
di elementi
Nucleati e di sangue. Anche gli altri sistemi vengono interessati: si ha ipotensione;
si osserva partecipazione del rene con albuminuria, ematuria
microscopica e cilindrica; il paziente assume un colorito grigio-terreo. Il periodo
terminale è segnato dall'accentuarsi della sintomatologia distrofica e viscerale
ed il paziente è emaciato e mostra quadri di aplasia midollare.
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Macrofago con le leishanie aflagellate al suo interno |
Le moderne vedute in tema di diagnostica di laboratorio della leishmaniosi viscerale si compendiano in:
l) Prove di accertamento diretto del parassita, previo puntato sternale o splenico o epatico; le leishmanie hanno uno spiccato tropismo per le cellule del sistema reticoloendoteliali e si possono repertare all'interno del citoplasma di tali cellule. Nell'uomo appaiono sempre aflagellate 2) Prove di accertamento indiretto dell'avvenuta malattia e/ o infezione: 3) Prove di patologia clinica; 4) Prove di sensibllizzazione agli allergeni delle leishmanie.
Pentamidina, 4mg/kg i.m. 3 volte alla settimana fino alla guarigione parassitologica
(5-9 settimane), ma nel 20% dei casi si ha una recidiva. è tossica nei regimi prolungati
ad alte dosi e va usata solo nelle zone di farmaco-resistenza agli antimoniali.
Amfotericina B
è un farmaco antifungino che si è rivelato efficace nelle forme viscerali resistenti
agli antimoniali. L'amfotericina B deossicolato (Fungizone) viene impiegato alla
dose di 1mg/kg/die per 20 giorni.
Antifungini imidazolici
E' stato proposto anche l'impiego di antifungini orali come ketoconazolo, itraconazolo
e fluconazolo, ma nessuno raggiunge l'efficacia degli antimoniali.
E' un nuovo farmaco in studio per il trattamento delle forme viscerali indiane. Miltefosine
è un analogo della fosfocoline che interferisce con la sintesi delle membrane. Il
trattamento durerebbe 4-6 settimane ed è promettente come farmaco da somministrare
per os in pazienti ambulatoriali.
Paromomicina
E' un antibiotico aminoglicoside che viene impiegato topicamente nel trattamento
delle forme cutanee, provocate da specie che non tendono a dare malattia sistemica
(L.major, L.mexicana).
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