La trasfusione di Piastrine
La trasfusione di piastrine (PLT) è indicata per il trattamento e la profilassi
delle emorragie, nei pazienti affetti da piastrinopenia o da deficit funzionali,
primitivi o secondari, delle piastrine.
Concentrati piastrinici disponibili
Il concentrato piastrinico (CP) può essere ottenuto da una donazione di sangue
intero fresco, sottoposta a centrifugazione, oppure da una donazione in aferesi.
Il contenuto in piastrine è diverso in relazione al tipo di prodotto:
- CP da singola unità di sangue intero (da plasma ricco in piastrine o da buffy
coat): 0.45 -0.85 x 10 e 11
- CP da pool di buffy coat: contenuto minimo 2,5 x 10 e 11
- CP da aferesi: contenuto minimo 3 x 10 e 11
- CP da plasma piastrinoaferesi o da prelievo multicomponente: minimo 2 x 10 e11
I pool di CP da singola unità e i CP da aferesi contengono circa la stessa quantità
di piastrine; studi comparativi hanno dimostrato la loro equivalenza terapeutica,
in termini di incremento post-trasfusionale e di efficacia emostatica, se trasfusi
freschi, e la simile incidenza di effetti collaterali (grado di raccomandazione:
1 A). I CP da pool, rispetto a quelli da aferesi, espongono il ricevente ad un maggior
numero di donatori. Indicazioni per l'uso. La decisione di trasfondere CP non deve
basarsi esclusivamente su un basso conteggio piastrinico. Indicazione assoluta deve
essere considerata una severa piastrinopenia accompagnata da emorragie clinicamente
rilevanti. Tutte le altre indicazioni sono più o meno relative e dipendono dalle
condizioni cliniche del paziente. Le PLT humanplatelet antigen (HPA) e/o HLA compatibili
possono essere utilizzate nei pazienti immunizzati. Si raccomanda di non utilizzare
PLT da aferesi prelevate a congiunti di pazienti, o altri individui HLA ;ompatibUi,
potenziali donatori di cellule staminali emopoietiche. Dopo una procedura validata
di leucodeplezione, i CP da aferesi rappresentano un'accettabile alternativa a :oncentrati
piastrinici CMV negativi per la prevenzione dell'infezione da CMV.
Piastrinopenie iporigenerative
Nei pazienti con
piastrinopenie
iporigenerative l'indicazione alla trasfusione è consolidata e di sicura efficacia.
L 'utilizzo a scopo profilattico è possibile, talora inevitabile, per piastrinopenie
molto spinte, in questi casi la soglia trasfusionale attualmente raccomandata
è di 10000 PLT/ul nei pazienti clinicamente stabili, cioè in assenza di tutte
le seguenti condizioni cliniche:
- febbre > 38.5 "C
- sindrome settica aspergillosi invasiva
- terapia con anfotericina B
- disordini plasmatici della coagulazione
- cefalea importante
- alterazioni/modificazioni dello stato di coscienza deficit neurologici
- alterazioni visus
- emorragie minori recenti
- rapido calo del conteggio piastrinico
- GB > 75000/uL
Eccezioni sono rappresentate da
- Leucemia acuta (LA), esclusa la promielocitica (FAB M3):
A) quando il rischio di allo immunizzazione e/o refrattarietà piastrinica è particolarmente
elevato: la soglia è di 5000 PLT/uL
B) in presenza di condizioni di instabilità clinica: la soglia raccomandata è 20000
plt/uL
neoplasie vescicali o tumori necrotici, durante il trattamento attivo e aggressivo:
la soglia raccomandata è 20000 PLT/uL
Profilassi par interventi chirurgici
Si suggerisce il seguente approccio:
- interventi di chirurgia maggiore o manovre invasive quali rachicentesi, anestesia
peridurale, biopsia epatica, endoscopia con biopsia e posizionamento di catetere
venoso centrale (CVC): si suggerisce di portare la conta piastrinica sopra 50000/uL
- interventi chirurgici in sedi critiche, in oculistica e neurochirurgia: si suggerisce
una soglia trasfusionale di 100.000 PLT/uL
Indicazioni in profilassi e grado di raccomandazione
Soglia PLT/uL GDR
- LA esclusa la promielocitica (FAB M3) in paziente instabile 20.000 1C+
- LA in fase di stabilità clinica,
esclusa la promielocitica acuta (FAB M3)
-
LA esclusa la promielocitica acuta (FAB M3) con rischio elevato di alloimmunizzazione
e/o refrattarietà piastrinica 5.000 1B
- Leucemia promielocitica acuta (FAB M3) vedi nota 1 2C
- Aplasia midollare e mielodisplasie in paziente instabile o in trattamento attivo
10.000 2C+
- Aplasia midollare e mielodisplasie in paziente stabile vedi nota 2 2C+
- Trapianto di midollo osseo allogenico 10.000 2C+
- Trapianto di midollo osseo autologo da PBSC 10.000 2C+
- Neoplasie vescicali o tumori necrotici durante trattamento attivo e aggressivo
20.000 1C+
- Neoplasie solide durante il trattamento attivo 10.000 2C+
- Interventi di neurochirurgia o oculistica 100.000 2C
- Interventi di chirurgia maggiore con altri fattori di rischio 50.000 /100.000
2C+
- Interventi di chirurgia maggiore in sedi non critiche 50.000 2C+
- Puntura lombare, anestesia peridurale, endoscopia con biopsia, posizionamento
CVC, biopsia epatica 50.000 2C+
- Biopsia osteomidollare e aspirato midollare soglia non prevista 2C+
Note:
* Soglia accettabile se il laboratorio di riferimento è in grado di garantire
accettabili coefficienti di variazione
1 una volta dominate le concomitanti alterazioni dell'emostasi possono essere prese
a riferimento le indicazioni per le altre leucemie
2 le trasfusioni profilattiche andrebbero evitate anche con conta < a 5000 -10000/uL
per il rischio di alloimmunizzazione
Indicazioni in terapia (sanguinamento in atto)
La necessità di CP in presenza dì piastrinopenie (PLT< 100.000/uL) o di difetti
funzionali (anche iatrogeni) delle PLT, dipende dalla natura e dalla sede del sanguinamento,
dalla presenza o meno di coagulopatia, dai trattamenti intercorrenti, oltre che
dalle condizioni cliniche del paziente.
1) Pazienti sottoposti a trapianto autologo di PBSC
in condizioni di stabilità clinica e disponibilità CP 24h/24h può essere adottata
strategia trasfusionale finalizzata al trattamento di emorragie di grado II o superiore
secondo la scala della WHO indipendentemente dalla conta piastrinica (grado di raccomandazione
2C+)
2) Il paziente chirurgico con sanguinamento in atto richiede usualmente la trasfusione
di PLT se la conta è <50000/uL, raramente se la conta è > 100000/uL (grado di raccomandazione
2C)
3) In caso di trasfusioni massive, quando siano trasfusi CE per un valore approssimativamente
doppio di quello ematico, è atteso un valore di PLT di 50.000 /uL, si suggerisce
una soglia trasfusionale di 75.000 /uL in pazienti con emorragia in atto per garantire
loro un margine di sicurezza e impedire che le piastrine scendano sotto i 5000/uL,
soglia critica per l'emostasi. Una conte piastrinica più elevata è stata raccomandata
per pazienti con politraumi subiti in incidenti con elevata velocità o con lesioni
che interessano il sistema nervoso tentrale(grado di raccomandazione 2C).
4) Circolazione extracorporea: si accomanda di riservare la trasfusione piastririca
a pazienti che, a fine Intervento, presentano un'emorragia non correlabile a cause
chirurgiche o ad altre coagulopatie (grado di raccomandazione: 1C+).
La conta piastrinica non è indicaiva in questi casi in quanto si tratta di pazienti
con alterazioni funzionali piastriniche secondarie e la decisione di trasfondere
deve essere guidata dal criterio clinico (sanguinamento micro vascolare ed eccessiva
anemizzazione post-chirurgica) (grado di raccomandazione: 2C);
5) CID acuta: in presenza di emorragia importante e piastrinopenia, in aggiunta
al trattamento della malattia di base e al ripristino dei normali valori dei fattori
della coagulazione, è necessario monitorare la conta piastrinica e i test di screening
della coagulazione (PT, aPTT, fibrinogeno, antitrombina). Non c'è consenso sulla
conta piastrinica target, ma in presenza di emorragie importante può essere ragionevole
mantenerla intorno a 50.000/uL (grado di raccomandazione: 2C);
6) deficit funzionali piastrinici (congeniti o acquisiti): solo in presenza di emorragia
perioperatoria (grado raccomandazione: 2C). In caso refrattarietà alla trasfusione
di piastrine nella Tromboastenia di i ,i.m. m.inn è indicata la terapia con fattore
VII attivato ricombinante (grado ci raccomandazione: 2C);
7) Trombocipenia autoimmune: le trasfusioni con PLT sono riservate ai soli episodi
di emorragia maggiore e/o pericolosa (ad es. gravi emorragie intestinali, endocraniche,
endoculari) (grado di raccomandazione: 2C);
8) Porpora post-trasfusionale: i CP possono essere usati solo nel tentativo di trattare
gravi emorragie in fase acuta e in attesa della risposta alle immunoglobuline endovenose
(IVig) (grado di I.K ( raccomandazione: 2C).
Indicazioni in neonatologia
1) PLT < 20.000 - 30.000 / uL : considerare la trasfusione profilattica in ogni
caso (grado di raccomandazione: 2C). In caso di piastrinopenia neonatale autoimmune
vanno selezionati CP di donatori privi dell'antigene in causa (eventualmente della
madre; in questo caso, lavate irradiate e in plasma ABO compatibile con il neonato);
2) PLT 30.000 - 50.000 / uL: considerare la trasfusione profilattica nei seguenti
casi (grado di raccomandazione: 2C):
- Neonati con peso < 1.000 g nella prima settimana di vita
- Pregressa emorragia cerebrale intraventricolare/intraparenchimale (48-72 ore)
- Coagulopatia concomitante
- Neonato critico (con sepsi o pressione arteriosa fluttuante) In corso di procedura
invasiva
3) PLT 50.000 -100.000 /uL: in neonati con sanguinamento (grado di raccomandazione:
2C)
4) Non trasfondere per valori di PLT > 100.000/uL (grado di raccomandazione: 2C)
Per ulteriori approfondimenti si rimanda alle raccomandazioni congiunte della Società
Italiana di Neonatologia - della SIMTI.
Dosaggio
Nei pazienti piastrinopenici un incremento dell'Hct intorno al 30% può ridurre
il rischio emorragico (grado di raccomandazione: IC+)
Dose media di CP per trasfusione:
- Paziente pediatrico: 0.5 x 10 e11 PLT/10 Kg (1 CP da sangue intero ogni 10 kg)
- Paziente adulto: circa 3 x 10 e11 PLT (1 CP da aferesi o 1 CP da pool di 5 — 8
CP da sangue intero o da pool di buffy coat).
La dose di piastrine da trasfondere può essere calcolata utilizzando la seguente
formula:
dose piastrinica (xlO el 1) = PI x BVx 1.5 / 100
PI = incremento piastrinico desiderato (xlO e3/uL)
BV= volume ematico del paziente (L) ( sup.corp. in mq x 2,5, oppure Kg di peso corporeo
x 0.8) 1,5 = fattore di correzione (sequestro splenico)
• Controllo dell'efficacia
Il monitoraggio dell'efficacia della trasfusione piastrinica è fondamentale come
guida per eventuali successive trasfusioni piastriniche.
Si suggerisce di rilevare la conta piastrinica prima, dopo I ora e dopo 20 - 24
ore dalla trasfusione di plt, calcolando l'incremento corretto (CCI) che deve essere
> 7.500 alla 1° ora e > a 4.500 alla 20 - 24 ora.
CCI = CP-POST - CP-PREx BSA (Superficie corporea in mq) / N° PLT trasfuse (xlO eli)
CP-POST = conta piastrinica post-trasfusione CP-PRE
= conta piastrinica pre-trasfusione CCI = incremento corretto BSA
= superficie corporea in mq
Compatibilità ABO/RhD
I CP dovrebbero essere ABO-identici per una resa efficace o, almeno ABO-compatibili
(vedi tabella IV).
1 CP di gruppo O possono essere usati per pazienti di gruppo A.B.AB solo se risospesi
in soluzioni additive/conservanti o saline, o se negativi per anti-A/A,B ad alto
titolo étitolo critico (in gel-test) di anti-A/A,B: IgM > 1:64 e/o IgG > 1:256].
(grado di raccomandazione: 2C+)
I CP ABO incompatibili hanno un'efficacia ridotta ed è preferibile evitarne l'uso
(grado di raccomandazione: I C+).
I pazienti Rh negativi, e in particolare le donne in età fertile, dovrebbero ricevere
se possibile, CP RhD-negativi (grado di raccomandazione: IC). In caso di trasfusione
di CP RhD positivo ad una donna RhD-negativa, in età fertile, dovrebbero essere
somministrate 250 UI (50 ug) di Ig-anti-D, dose in grado dì assicurare copertura
per la ira.'fusione di 5 dosi terapeutiche di CP in 6 settimane (grado di raccomandazione:
IC).
* oppure negative per anti-A/A,B ad alto titolo trattamento in pazienti refrattari
Emocomponente
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Fenotipo
ABO del ricevente
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Fenotipo ABO da trasfondere (in ordine di scelta)
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Concentrati piastrinici
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O
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0,A,B,AB
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Concentrati piastrinici |
A
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A , AB (O deplasmate)*
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Concentrati piastrinici |
B |
B , AB (O deplasmate)* |
Concentrati piastrinici
|
AB
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AB (A,B,0 deplasmate)*
|
Un incremento corretto ridotto già alla prima ora \(< 7500) si associa più frequentemente
ad una alloimmunizzazione verso antigeni leucocitari e piastrinici. Questo tipo
di refrattarietà può essere causato da anticorpi contro gli antigeni HLA di classe
1 (A e B) o contro gli antigeni piastrino-specifici (in particolare HPA-1A).
Un incremento corretto normale alla 1° ora e ridotto (< 4500) alla 20° - 24° ora
è in genere correlato a ridozione della sopravvivenza piastrinica indotta da cause
non immunologiche quali: febbre, sepsi, splenomegalia, somministrazione di amfotericina
B, snguinamento importante, CID.
I pazienti con CCI ridotta in due o più occasioni rispondono al criterio per la
diagnosi di refrattarietà alla trasfusione piastrinica. Questi pazienti andrebbero
indagati per individuare la presenza di cause immunologiche o non immunologiche.
L'impiego di PLT fresche (con miglior sopravvivenza e recupero post-trasfusionale)
e ABO compatibili è importante per determinare se la causa della refrattarietà è
anticorpo-mediata.
In pazienti con refrattarietà alla trasfusione di CP è consigliabile (grado di raccomandazione
2C+):
-trasfondere PLT fresche
-attendere 2 ore dall'infusione di amfotericina B -trasfondere PLT compatibili selezionate
da:
- donatori HLA-compatibili
- donatori compatibili con prove di compatibilità.
La trasfusione di PLT HLA-compatibili in pazienti con refrattarietà da cause immunologiche
non è da considerarsi una strategia di prima linea poiché sarebbe necessario disporre
di almeno 1000 donatori di PLT tipizzati.
In caso di refrattarietà in pazienti affetti da Tromboastenia di Glanzmann è indicata
la terapia con fattore VII attivato ricombinante. Sgrado di raccomandazione: 2C).
Indicazioni inapproriate
- Porpora trombotica trombocitopenia ed altre microangiopatie quali la sindrome
emolitico-uremica e la sindrome HELLP: la trasfusione è controindicata dal momento
che si associa ad aggravamento della malattia) salvo la presenza di emorragia a
rischio di vita per il paziente;
- Trombocitopenia da eparina, al di fuori di episodi di sanguinamento che pongono
a rischio di vita il paziente
- Trombocitopenia autoimmune (PTI) al di fuori di episodi di sanguinamento che pongono
a rischio di vita il paziente
- CID "cronica" in assenza di sanguinamento
- Profilassi durante la circolazione extracorporea Profilassi durante la trasfusione
massiva Porpora posttrasfusionale.
Indicazione a trattamenti specifici
1) CP leucodepleti (grado di raccomandazione: IC)
Costituisce indicazione consolidata per le trasfusioni intrauterine, in prematuri,
in neonati e in pazienti pediatrici fino ad I anno di età.
2) PLT crioconservate (da aferesi)
Le PLT crioconservate (da aferesi) dovrebbero essere utilizzate solo se è necessario
un CP HLA e/o HPA compatibile, quando un donatore compatibile non è immediatamente
disponibile (grado di raccomandazione: 2C).
3) CP lavati CP lavati e risospesi in soluzioni additive possono essere preparati
per pazienti con ripetute reazioni dopo trasfusione di PLT o in pazienti con anticorpi
anti-lgA (grado di raccomandazione: 2C).
4) CP irradiati. Sono indicati per evitare la GvHD associata alla trasfusione
in soggetti gravemente immunocompromessi o in altri pazienti a rischio. Dose irradiazione:
25-50 Gy.
Le PLT possono essere irradiate in qualsiasi momento dopo la loro produzione senza
che intervengano variazioni nella data di scadenza dell'emocomponente (grado di
raccomandazione: 2C+).
Principali indicazioni:
1) Trasfusione intrauterina e successive trasfusioni in neonati con peso alla
nascita < 1500 g e/o età gestazionale < 30 settimane;
2) Immunodeficit congeniti cellulari;
3) Trasfusioni con emocomponenti donati da parenti di I e II grado (escluse cellule
staminali e concentrato linfocitario);
4) Trapianto allogenico (fino alla fine della profilassi della GvHD, o al raggiungimento
di linfociti > 1x10 e9/l);
5) Donazione di midollo per trapianto allogenico (emocomponenti allogenici trasfusi
al donatore prima ed in corso di espianto);
6) Autotrapianto di midollo o PBSC (nei sette giorni prima della raccolta del midollo
o delle PBSC e fino a tre mesi dopo il trapianto o sei mesi per i pazienti sottoposti
a irradiazione totale); linfoma di Hodgkin e pazienti trattati con analoghi delle
purine (fludarabina, cladribine e deoxicoformicina);
7) Per i pazienti sottoposti a chemioterapia, l'utilizzo di emocomponenti irradiati
dovrà essere deciso caso per caso, tenendo conto dell'intensità dell'immunosoppressione.
Laddove non ricorra alcuna delle condizioni sopra elencate, non è necessario irradiare
gli emocomponenti trasfusi a: pazienti con infezioni da HIV, anemia aplastica, pazienti
sottoposti a trapianto di organi solidi, chemioterapia per linfomi non-Hodgkin,
leucemie acute e neoplasie solide.
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