Insufficienza celiaco-mesenterica

appunti del dott. Claudio Italiano

La cronica riduzione del flusso nel territorio splancnico, legata a lesioni stenoostruttive delle arterie, che irrorano l'apparato digerente, determina un quadro di insufficienza funzionale, che si manifesta durante le fasi di maggior richiesta di sangue, ovvero la digestione. E' una condizione non molto frequente, denominata anche "angina abdominis", che consiste in dolori di varia gravità, che insorgono a distanza di ore dai pasti. Può precedere anche di un lungo periodo un infarto intestinale o l'evoluzione in colite ischemica. I pazienti sono generalmente di età compresa tra i 40 ed i 70 anni, fumatori e con una storia di malattia vascolare periferica. L'insufficienza celiaco-mesenterica è causata da lesioni intrinseche delle principali arterie viscerali, tripode celiaco, mesenterica superiore ed inferiore, o più raramente da compressioni estrinseche. Nella maggioranza dei casi è dovuta ad una placca aterosclerotica all'origine dei vasi, che raramente si estende per più di 1-2 cm, spesso associata ad aterosclerosi polidistrettuale.

Altre possibili cause possono essere dissezioni delle arterie viscerali, lesioni post-attiniche, iperplasia fibromuscolare, malattia di Buerger, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, poliartrite nodosa, correzione di una coartazione, avvelenamento da ergotamina, abuso di cocaina. Il legamento arcuato del diaframma può provocare una stenosi estrinseca sul tripode celiaco, quando questo origina più cranialmente rispetto al margine superiore della prima vertebra lombare. Assai raramente, anche le fibre nervose del ganglio celiaco, ganglioneuromi, fibrosi e neoplasie retroperitoneali possono causare una compressione del vaso.

Fisiopatologia

Esistono importanti anastomosi tra i vasi viscerali e tra questi e le ipogastriche:

- arcate pancreatico-duodenali superiore ed inferiore tra tripode e mesenterica superiore;

- arcata di Riolano e l'arteria marginale di Drummond tra questa e l'inferiore;

- rami dell'ipogastrica e arterie lombari con rami mesenterici;

- emorroidarie inferiori e medie con le emorroidarie superiori appartenenti alla mesenterica inferiore.

Arcata di Riolano


L'Arcata di Riolano o Arcata arteriosa di Riolano indica una anastomosi tra il ramo ascendente dell'Arteria colica media che è la prima branca dell'Arteria mesenterica superiore e il ramo ascendente dell'Arteria colica sinistra, branca superiore dell'Arteria mesenterica inferiore. Mette quindi in comunicazione due sistemi arteriosi diversi assicurando al colon trasverso e alla prima parte di quello discendente una irrorazione ottimale.

Di conseguenza, i sintomi si rendono evidenti solo quando almeno due delle tre arterie splancniche sono interessate da una stenosi significativa o da un'ostruzione. In alcuni pazienti, principalmente in quelli già sottoposti precedentemente a chirurgia addominale, che ha comportato l'interruzione dei circoli collaterali (resezioni coliche, ad es.), i sintomi possono rendersi evidenti già con l'ostruzione di un solo vaso, solitamente l'arteria mesenterica superiore. Per contro, solitamente sono ben tollerate le stenosi isolate del tronco celiaco o dell'arteria mesenterica inferiore, spesso ostruita negli aneurismi aortici o nelle gravi ateromasie aortiche. In genere, l'irrorazione intestinale a riposo r i chiede meno del 20% della gittata cardiaca, ma in fase post-prandiale può superare il 30%. L'iperemia post-prandiale, regolata da fattori umorali, metabolici e forse nervosi, varia nella durata e nell'entità in relazione alla quantità e qualità degli alimenti. La maggior parte del flusso viene distribuita all'intestino tenue, di cui il 70% alla mucosa, e al pancreas. L'iperemia è massima dopo 30-90 minuti che il cibo ha raggiunto l'intestino e dura 4-6 ore. Grazie alla notevole capacità di autoregolazione del flusso splancnico, variazioni pressorie vengono ben tollerate se la pressione sistemica rimane al di sopra dei 60-70 mmHg. Se la pressione di perfusione si riduce al di sotto di tale valore soglia, si instaura una progressiva ischemia e conseguentemente ilmetabolismo tende a divenire anaerobico. Clinica. il sintomo principale è il dolore, che sembra correlarsi alla discrepanza tra apporto di ossigeno e richieste metaboliche durante l'assorbimento. Il dolore è localizzato in mesogastrio q epigastrio e talvolta è irradiato posteriormente. È descritto come colico oppure come persistente, profondo e intenso; insorge entro 15-30 minuti dal pasto, dura 1-3 ore e non si associa a segni di peritonite. Inizialmente il paziente riesce ad alimentarsi negli intervalli liberi dal dolore, ed essendo la condizione patologica spesso sottostimata a causa della sua relativa rarità, i sintomi sono attribuiti ad ulcera peptica o a colelitiasi. Ad esso si associa la riduzione in frequenza ed in quantità dei pasti con conseguente dimagrimento, e diarrea da malassorbimento. Si associano spesso nausea, vomito, alterazioni dell'alvo in senso stitico, rare volte diarrea, costipazione e flatulenza. All'esame obiettivo non si rivelano segni di peritonite o infarto intestinale, mentre spesso si percepisce un soffio epi-mesogastrico, dato non particolarmente specifico.

Diagnosi

La diagnosi è prima di tutto clinica, basata su una corretta raccolta dei dati anamnestici e su una giusta interpretazione dell'esame obiettivo, ma anche di esclusione dopo valutazione approfondita dell'apparato gastro-intestinale, del fegato o del pancreas. Diverse sono le situazioni cliniche in cui si pone la diagnosi differenziale con l'ischemia mesenterica: colelitiasi, ulcera gastroduodenale, neoplasie dell'apparato gastro-enterico e in particolare del pancreas, gastrite cronica, ernia iatale, diverticolosi complicata, pielonefrite cronica, nefrolitiasi.

All'esame obiettivo sono rilevabili le stigmate della perdita di peso, con addome scavato e trattabile anche durante l'esacerbazione del dolore, e segni di malattia vascolare periferica, principalmente occlusiva a carico degli assi aortoiliaci. A livello bioumorale, oltre agli indici di denutrizione, l'incremento di amilasi e lipasi è indice di pancreatite ischemica. I test di assorbimento e di escrezione intestinale, come la misurazione dei livelli di D-xilosio urinario dopo somministrazione orale di Dxilosio, non si sono dimostrati utili nella diagnosi di ischemia intestinale cronica, essendo semplici indici di malassorbimento. All' endoscopia si può talora rilevare la presenza di ulcera duodenale oppure di colite ischemica. L'eco color-doppler del tronco celiaco e della mesenterica superiore può rilevare steno-occlusioni, con accelerazione del flusso e inversione della direzione nelle arterie epatica e splenica; tipico è ilmancato aumento del flusso post-prandiale a livello dell'AMS. l'angioTC e l'angioRM possono fornire quadri molto rappresentativi delle steno-occlusioni, ma l'arteriografia rappresenta tuttora l'esame di riferimento nei pazienti con sospetta ischemia cronica intestinale. La localizzazione delle lesioni aterosclerotiche è usualmente a livello dell'ostio dei vasi principali, pertanto, ai fini di una migliore valutazione della gravità della stenosi, si rende necessaria, oltre alla proiezione antero-posteriore, anche quella laterale. Terapia. Non esiste una terapia medica efficace e risolutiva. Pertanto l'insufficienza mesenterica cronica sintomatica impone sempre un trattamento di correzione della lesione ateromasica, anche per prevenire ilprecipitare verso un infarto intestinale. In pazienti anziani, aterosclerotici, malnutriti e defedati, interventi chirurgici maggiori sono indicati ma ad alto rischio, per cui è opportuna una fase preparatoria con nutrizione parenterale totale per circa 7-10 giorni. Le ostruzioni asintomatiche di singoli vasi non richiedono pressoché mai correzioni, se non in previsione di altri interventi aortici. Ostruzioni multiple e sintomatiche sono risolvibili in genere rivascolarizzando un solo vaso, quasi sempre la mesenterica superiore.

Le angioplastiche percutanee trovano ottima realizzazione e forniscono risultati accettabili nel tempo. Chirurgicamente la rivascolarizzazione è ottenibile facilmente mediante un bypass retrogrado tra aorta sottorenale e mesenterica superiore (bypass aorto-mesenterico), ed in modo più complesso mediante un'endarterectomia. Un monitoraggio con ecodoppler è difficile, per cui sono preferibili l'angioTC o angio- RM. Casi particolari di stenosi ab estrinseco raramente richiedono la correzione, in quanto ben compensati; eventualmente è necessaria la rimozione della causa.

La colite ischemica

esempio endoscopico di colite ischemica

Colonoscopy: congested, eroded, edematous and at times necrotic aspect of the colonic mucosa, easily bleeding

È un quadro particolare, che consegue a diminuita perfusione per ridotto out-put cardiaco in gravi cardiopatie o in shock prolungato, oppure a insufficienza celiaco-mesenterica ed embolie con inadeguato compenso collaterale. E' rara prima dei 60 anni, nel qual caso si associa a vasculopatie, coagulopatie o malattie indotte da farmaci. Interessa principalmente due segmenti posti come spartiacque tra due sistemi di vascolarizzazione: la flessura splenica, tra l'arteria mesenterica superiore e l'inferiore; il sigma distale, tra l'arteria mesenterica inferiore e l'arteria ipogastrica. L'insufficiente e prolungata irrorazione può condurre a necrosi ischemica di entità tale da interessare il rivestimento mucoso fino alla muscolare. All'endoscopia la mucosa appare edematosa, di colore rosso scuro o purpura esito di emorragie, ispessita e con ulcerazioni superficiali. Istologicamente si osserva dilatazione vasale associata a necrosi emorragica confinata negli strati superficiali della mucosa, ma a volte estesa alla sottomucosa ed allo strato superficiale della muscolare. Al venir meno della barriera mucosa consegue contaminazione batterica. I cambiamenti morfologici, pertanto, sono simili alla colite pseudomembranosa o ad altri processi infiammatori e/o infettivi, con i quali può essere confusa, oltre che con carcinomi e linfomi. I pazienti riferiscono vari episodi di dolore addominale nei quadranti di sinistra, associati a diarrea ematica e che si risolvono in diversi giorni. Un'ischemia severa può condurre a necrosi intestinale e perforazione con un quadro di addome acuto e mortalità del 10%. In qualche caso si possono sviluppare stenosi intestinali con conseguente occlusione. Una realistica diagnosi di colite ischemica può essere realizzata solo quando i segni radiologici sono correlati ai dati clinici. La radiografia diretta dell'addome può individuare una dilatazione delle anse coliche, appiattimento delle haustra, edema della parete. ilclisma opaco è anormale nel 90% dei casi e mostra irregolarità della mucosa di tipo polipoide, fino a vere e proprie ulcerazioni; nelle fasi tardive compaiono rigidità parietale fino a vere e proprie stenosi. La TC è l'indagine migliore per escludere altre cause di dolore addominale e per far diagnosi di colite ischemica, in quanto rileva alterazioni dei vasi sanguigni e del flusso di sangue verso l'intestino. L'angioRM è riservata ad individui con insufficienza renale. La terapia è di tipo medico e basata su antiaggreganti ed emoreologici ed antibiotici nelle fasi acute. Nei casi gravi o complicati solo una rivascolarizzazione dei vasi principali o una resezione del tratto di colon malato possono risolvere la situazione.

indice chirurgia vascolare