Appunti del dott. Claudio Italiano
Un paziente di 30 anni di pertinenza psichiatrica, affetto da una polmonite atipica, con puntate febbrili sui 40°, giunge alla nostra attenzione mentre siamo reperibili. Non effettua terapia con farmaci neurolettici particolari, ma già dal dosaggio del valproato, lo psichiatra ci spiega che qualcosa non va con il dosaggio dello psicofarmaco, nel senso che già a dosaggi pediatrici il farmaco è in range terapeutico. Il catabolismo del farmaco, dunque, risulta lento. Controlliamo la terapia che il paziente pratica.
Qualche glicemia risulta elevata, ma niente di speciale, solo 150 mg% prima di pranzo. Il paziente effettua una cura con ceftriaxone e macrolide, in più cortisone e paracetamolo 1000 mg supposte in caso di puntata febbrile maggiore dei 38,5°C. La cura ci sembra attuabile ed appropriata. Ce ne andiamo in brandina, dunque, aspettando la prossima chiamata. Questa non tarda ad arrivare: alle ore 5 del mattino, il collega ci chiama col teleprint, allarmato.
Il paziente aveva avuto un rialzo febbrile a 39,6°C. Ha praticato prednisone 20 mg ed una supposta di tachipirina. Durante la notte, però, la temperatura ha continuato a scendere pericolosamente verso i 35.5°C. Quando torniamo il paziente è molto sofferente ed in stato soporoso, con sudorazione profusa fredda. Ci allarmiamo e richiediamo il supporto del rianimatore, ben conoscendo le linee guida che prevedono in questi casi l'impiego di ogni mezzo, comprese le coperte termine, le stufe, le soluzioni fisiologiche ed elettrolitiche riscaldate, per innalzare la temperatura corporea al più presto, poiché il paziente rischia il coma. Dopo due ore di trattamento, finalmente il paziente è fuori pericolo. L'ipotermia si definisce come un abbassamento della temperatura corporea al di sotto dei 35° C.
Le ipotermie si classificano in:
- lievi ( 36 - 34°C)
- moderate (34-30°C)
- severe (<30°C)
A questa temperatura, il sistema responsabile della termoregolazione si indebolisce
perché la risposta fisiologica compensatoria, per ridurre la perdita di calore è
parzialmente inibita. Alla termoregolazione sovrintendono tutta una serie
di strutture nervose presenti prevalentemente nella regione ipotalamica in corrispondenza
dell'area preottica. In un individuo cosciente, la percezione del freddo induce
il soggetto a vestire pesantemente, a muoversi, a riscaldare l'ambiente. La risposta
centrale è data da una conservazione dal calore attraverso la vasocostrizione cutanea
e la produzione di calore attraverso il brivido.
Si associano brividi, crampi muscolari, affaticamento, sensazione di intorpidimento agli arti inferiori, cute fredda al tatto. Se la temperatura si abbassa ulteriormente, compaiono anche confusione, difficoltà di articolazione verbale, fino a perdita di coscienza e coma. Quando la sintomatologia iniziale viene meno (brividi), la pelle diviene simile al marmo, di colorito livido o rosso vino. Sotto i 28 °C è frequente la comparsa di alterazioni del ritmo cardiaco, mentre al di sotto dei 25 °C il paziente è in coma profondo e in grave stato di shock.
Confusione
mentale
Amnesia
Letargia
Allucinazioni
Perdita del riflesso pupillare
Anomalie EEG
Declino dell'attività
EEG
Coma
Perdita del riflesso oculare
Aritmie
Aumento dell'attività Cardiaca
Vasocostrizione
Bradicardia progressiva
Diminuzione dell'attività cardiaca e della PA.
Aritmia atriale e ventricolare, Fibrillazione ventricolare
Segni respiratori
Tachipnea
Broncorrea
Ipoventilazione
Diminuzione del consumo di O2 e della produzione di CO2
Edema polmonare
Apnea
Segni renali
Poliuria
Oliguria
Diminuzione della perfusione renale e della GRF
Segni muscolari
Aumento del brivido
Rigidità muscolare.
Paziente apparentemente morto, "pseudo - rigor mortis"
Segni ematologici
Aumento dell'ematocrito
Diminuzione conteggio piastrine e globuli bianchi;
CID
L'ipotermia è una condizione provocata accidentalmente o volontariamente dall'esposizione
prolungata (6-24 ore) alle basse temperature. La sua comparsa può essere favorita
da:
denutrizione
-stanchezza,
-immobilità
-alcolismo
-età
-condizioni patologiche.
Quando è accidentale, l'ipotermìa può comparire in seguito all'esposizione a temperature climatiche estremamente rigide (come avviene per gli alpinisti, gli sciatori, gli esploratori, i naufraghi ecc.) per prolungati periodi di tempo, o allorché concorrono fattori endogeni che aumentano la suscettibilità del soggetto al freddo ambientale, diminuendo le capacità di difesa dell'organismo (per il trattamento d'emergenza vedi lesioni da freddo). Fenomeni d'ipotermìa accidentale sono spesso correlati a condizioni morbose come il mixedema (ipotiroidismo, l'insufficienza ipofisaria, il morbo di Addison l'ipoglicemia, le affezioni cerebrovascolari, l'infarto miocardico, l'intossicazione acuta da alcol o da farmaci. In una forma moderata l'ipotermìa può colpire pazienti affetti da manifestazioni morbose acute quali lo scompenso cardiaco, l'uremia, diabete, l'ipoglicemia, l'insufficienza respiratoria. Si ha invece ipotermìa controllata (o ibernazione) quando si abbassa volontariamente e artificialmente la temperatura allo scopo di rallentare i processi metabolici dell'organismo e diminuire così il consumo di ossigeno. Ciò consente di interrompere la circolazione sanguigna per periodi relativamente lunghi di tempo senza che si instaurino lesioni tessutali a causa del mancato flusso ematico e della conseguente ipossia. Questa tecnica si usa in neurochirurgia e cardiochirurgia, per sospendere l'attività del cuore (operazioni a cuore aperto). L'ipotermìa profonda, attorno a 20 °C, consente di realizzare situazioni di completo arresto circolatorio per periodi di circa 30 minuti; quando si impiega la circolazione extracorporea, si ricorre solitamente a un'ipotermìa di media entità (28-32 °C) per garantire una miglior protezione soprattutto cerebrale.
La cura dell'ipotermia è specialistica ed al tempo stesso anche preventiva, nel
senso che il paziente deve essere tenuto al caldo, specie se ha subito traumi ed
è stato esposto a temperatura rigida. Le tecniche di riscaldamento passivo includono
innanzitutto le semplici coperte ed un ambiente caldo e l'uso delle cosiddette "metalline",
coperte che agiscono per rifrazione e, se collocate a diretto contatto con la cute,
impediscono ogni ulteriore dispersione di calore. Poiché la dispersione termica
del capo è pari almeno al 40% di quella totale è consigliabile l'uso della metallina
o di cuffie dello stesso materiale per la testa.
Le tecniche di riscaldamento attivo esterne includono:
-bagni caldi
-materassi ad acqua
-aria calda forzata
-lampade.
Queste tecniche permettono un aumento di temperatura da 0,3°C a 2°C/h.
Alle tecniche di riscaldamento attivo esterne possono essere associate, con successo,
le metodiche di riscaldamento attivo interno:
-ossigeno umidificato e riscaldato a 42°C
-le infusioni calde, cioè flebo sotto un getto di acqua calda oppure utilizzare
un riscaldatore elettrico, infondendo i liquidi a 43°C
Nei casi di ipotermia severa è possibile utilizzare le infusioni calde per il lavaggio
di cavità corporee:
-lavaggio gastrico (poco efficace),
-lavaggio toracico richiede l'inserimento di un drenaggio anteriore nel secondo
o terzo spazio intercostale nella linea emiclaveare per l'inserimento delle infusioni
calde ed un drenaggio posteriore di uscita posto nella linea ascellare media nel
V o VI spazio intercostale.
Lavaggio peritoneale, efficacissimo, e si avvale di fluidi, privi di potassio, riscaldati
da 40°C ad una velocità di 6 l/h che permettono un innalzamento da 1°C a 3°C/h.
Vi sono poi quattro tecniche per il riscaldamento ematico extracorporeo: emodialisi,
-riscaldamento arterovenoso,
-riscaldamento venovenoso
-bypass cardiopolmonare.
oppure cfr indice della visita del paziente