Il caso clinico.
Mi viene in mente il caso di quel paziente anziano che, giunto alla nostra attenzione per dispnea, trattato con cortisonici, teofillinici e diuretici, con scarso risultato, una volta inserito un catetere vescicale, il paziente ha urinato abbondantemente e si è risolta la congestione polmonare, presentando notevole ristagno di urine in vescica, per circa 1200 cc.
Quindi quando un paziente inizia ad urinare, la congestione polmonare sembra risolversi subito come per incanto, nonostante una adeguata terapia respiratoria.
Quando ci si trova di fronte ad anziani, spesso un'attenta indagine anamnestica ci fa scoprire che il paziente da tempo presentava impedimento alla minzione ed edemi declivi. Ci trovavamo di fronte ad un paziente "prostatico", cioè con ipertrofia prostatica.
La prostata è l'organo sessuale accessorio maschile di maggiori dimensioni che pesa nel giovane adulto 20 grammi.
La funzione biologica della prostata a tutt'oggi è scarsamente conosciuta, ma sappiamo che la prostata richiede la presenza del testicolo funzionante ai fini del suo sviluppo e conservazione.
La prostata si localizza nella pelvi, in relazione col retto posteriormente, tanto che l'esplorazione di essa è compiuta tramite la palpazione rettale e così anche la manovra di "spremitura" con la quale si fa fuoriuscire del liquido prostatico dall'uretra maschile, cioè dal meato che esiste sul glande, ai fini dell'esame colturale del liquido spermatico e prostatico (prostatite). Inoltre superiormente è in rapporto con la vescica e l'uretra nel suo tratto prossimale la attraversa.
Le cellule prostatiche producono un liquido leggermente acido, che contiene acido citrico, poliamone (spermine e spermidine), fosfatasi acida, proteasi sierica, PSA cioè antigene prostatico specifico che è un marcatore importante nelle displasie e neoplasie prostatiche, ancora Calcio, zinco e sodio.
Il diidrotestosterone è presente nel liquido prostatico e nelle cellule della prostata. I problemi connessi con le patologie della prostata stanno aumentando vorticosamente nell'uomo moderno. La iperplasia prostatica benigna (BPH) o gli adenocarcinomi e le infezioni prostatiche sono in aumento, con 40.000 decessi/anno in USA ed 800.000 ricoveri. I problemi connessi con la prostata si hanno tra la 4° e l'8° decade di vita.
Incidenza: in USA si eseguono 200.000 procedure di TURP/anno, cioè di revisione per endoscopica della prostata ai fini della disostruzione dell'uretra. Si tratta di soggetti anziani che si rivolgono all'urologo per difficoltà della minzione, cioè mitto ipovalido; il classico paziente anziano che si alza spesso la notte, urina con difficoltà, sgocciolando l'urina, con mitto fiacco!
La presenza di ormoni sessuali elevati è uno dei fattori di rischio per lo sviluppo della ipertrofia prostatica, così gli asiatici, per fattori costituzionali, sono affetti in minor grado di tale problema. Ancora si parla di correlazione fra obesità, fumo, consumo di alcool, disfunzione epatica e vasectomia ed IPB. Viceversa nei soggetti castrati prima della pubertà non si reperta la IPB e così nei soggetti con carenza di 5-alfa-reduttasi e blocco ormonale non si sviluppa. La prostata risponde infatti allo stimolo androgenico per tutta la durata della vita. Esiste una ereditarietà per quanto concerne la IPB o altre patologie prostatiche.
Sintomi irritativi sono presenti nel prostatico: disuria, nicturia, minzione imperiosa, pollachiuria ed incontinenza ed urgenza, cioè il soggetto non riesce a controllare la vescica che, per così dire, "scatta automaticamente" come una specie di pallone elastico con fuoriuscita improvvisa di urina; stiamo parlando ovviamente di soggetti con ipertrofia prostatica ed iperplasia di parete vescicole. All'esame obiettivo il medico, alla palpazione transrettale, può apprezzare la prostata spingendo in avanti ed in basso, prostata che apparirà aumentata di volume, di consistenza accresciuta, fibrosa, che ancora conserva una superficie liscia ed elastica. L'indagine urinocolturale servirà ad escludere una concomitante infezione delle vie urinarie e, così pure, l'esame colturale della spremitura del liquido prostatico. Ancora è indicato effettuare il controllo del gruppo renale, cioè azotemia e creatinina oltre che del PSA sierico. Si procede infine con la ecografia del tratto urogenitale e della vescica e con l'indagine ecografica transrettale.
Ai fini della cura si suole suddividere il paziente prostatico in 4 gruppi:
- Paziente in fase di studio
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Paziente in trattamento medico
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Paziente in trattamento combinato, con tecniche cioè microinvasive
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Paziente sottoposto a resezione prostatica.
La terapia medica si avvale della fitoterapia (impiego del palmetto), terapia con antagonisti alfaadrenergici (es. prazosina che si somministra la sera, terazosina, doxazosina, tamsulosina oppure con farmaci inibitori della 5-alfa-reduttasi (finasteride).
Le tecniche invasive sono la TURP, che consiste nella incisione della prostata per via transureterale o la prostatectomia a cielo aperto per via transpubica; effetti collaterali sono l'eiaculazione retrograda. Dopo la rimozione del catetere i pazienti possono presentare lievi disturbi urinari che possono persistere per 3 mesi.
Inoltre è possibile che residui una certa incontinenza urinaria nel 2% dei soggetti. altre tecniche meno distruttive si avvalgono dell'impiego di ablazione ad ago, di tecniche laser, tecniche di ipertermia. Talora è sufficiente trattare problemi contingenti come le infezioni della prostata, situazioni molto frequenti specie con costumi sessuali promiscui e per via dei rapporti sessuali non protetti, specie quelli omosessuali.
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