cfr anche > L'ipertensione endocranica, introduzione
L'ipertensione endocranica riconosce varie cause :
- crescita di una massa intracranica che può essere rappresentata da :
• un tumore
• un ascesso
• un ematoma intracerebrale
- alterazione della circolazione liquorale per varie cause:
• ostruzione di tipo infiammatorio
• ostruzione di tipo neoplastico
• ostruzione congenita
• ostruzione da aderenze post-emorragiche
In ogni caso una ostruzione lungo il decorso del liquor determina una condizione
denominata Idrocefalo ostruttivo.
L'idrocefalo ostruttivo può essere:
- monoventricolare laterale destro o sinistro per occlusione del forame di
Monrò che permette normalmente la comunicazione tra i ventricoli laterali e il
terzo ventricolo;
- triventricolare da ostruzione dell'acquedotto del silvio (è triventricolare
perché sono coinvolte le stazioni a monte di tale acquedotto cioè i ventricoli
laterali, che sono due, e il terzo ventricolo che è impari e mediano)
- tetraventricolare quando sono coinvolti i forami di Magendie e Luska che dal
quarto ventricolo vanno negli spazi subaracnoidei (è tetraventicolare perché
sono coinvolti i ventricoli laterali, il terzo e i quarto ventricolo);
- idrocefalo non ostruttivo comunicante per impedimento al riassorbimento del
liquor come può accadere ad esempio nelle trombosi venose gravi dei seni
cerebrali.
La scatola cranica è una struttura ossea chiusa ed inestensibile, se noi ai tre costituenti fisiologici cioè parenchima, sangue e liquor aggiungiamo qualcosa in più, la pressione non aumenterà solo se diminuiamo qualcosa, altrimenti decisamente dovrà aumentare e allora affinché aggiungendosi un processo occupante spazio non aumenti inizialmente la pressione endocranica, dovrà diminuire uno dei tre costituenti fisiologici.
Poichè il parenchima non può diminuire, mentre il liquor può ridursi, allora nelle prime fasi della lesione tumorale, si assiste alla riduzione del liquor, che è contenuto negli spazi sub aracnoidei encefalici della volta e della base e anche negli spazi sub aracnoidei spinali infatti è un tutt'uno e costituisce la circolazione liquorale esterna mentre la circolazione liquorale interna è all'interno del sistema liquorale costituito dai ventricoli liquorali destro e sinistro, dal terzo ventricolo, dall'acquedotto di Silvio, dal quarto ventricolo che poi continua nel canale spinale.
Se il liquor viene shuntato e deviato negli spazi sub aracnoidei spinali, e ne diminuisce una certa quantità dimodocché si compenserà l'incremento di pressione dovuto alla presenza di un processo occupante spazio. Se anche questo meccanismo non è sufficiente, anche il sangue del sistema venoso encefalico può diminuire, aumentando la velocità del ritorno venoso al cuore.
Il sangue arriva al nostro cervello attraverso il circolo di Willis localizzato nel basi cranio e poi attraverso i seni scende nella giugulare che va al cuore.
Se noi aumentiamo la velocità del ritorno venoso, il transito è diminuito quindi la diminuzione in questo senso di sangue e un po'del liquor fanno in modo che si compensi la presenza di questo processo occupante spazio. Consideriamo una curva in cui sulle ascisse abbiamo il volume del processo occupante spazio ovvero del tumore che viene espresso in cc o in ml e sulle ordinate abbiamo la pressione, siccome il cervello è in grado di avere questi meccanismi di compenso, dati dall'aumento del ritorno venoso e dalla deviazione del liquor dagli spazi sub aracnoidei encefalici verso il sistema spinale, questi fanno si che aumentando il volume del tumore la pressione non aumenti o aumenti di pochissimo per cui avremo un plateau che è espressione di questi meccanismi di compenso.
I meccanismi di compenso però non sono eterni e soprattutto se il tumore ha una crescita veloce e determina edema possono durare per un paio d'ore o qualche giorno, ma poi cessano si esauriscono e a questo punto la pressione aumenterà in maniera esponenziale, parallela all'aumento di volume del tumore e quindi si creerà un'ipertensione endocranica ovvero una pressione all'interno della scatola cranica che, essendo questa chiusa e inestensibile, determinerà una compressione e quindi una sofferenza del cervello, perché oltre ai tre abbiamo un quarto componente patologico che non ci dovrebbe essere . Se non ci fossero questi meccanismi di compenso la curva da zero andrebbe subito in alto e questo significherebbe che non c'è un compenso.
Il paziente con ipertensione endocranica avrà clinicamente una cefalea che ben si riconosce perché ha delle caratteristiche particolari in quanto è una cefalea pulsante non gravativa, diffusa così come se avesse un peso e inoltre si presenta al mattino e viene esacerbata dagli sforzi fisici, è accompagnata da vomito a getto cioè non è un vomito alimentare ma cerebrale e poi avrà la papilla da stasi o papilledema che normalmente è rotondeggiante e rossa e in questo caso diventa sfumata e biancastra.
Dal punto di vista anatomico fisiologico se c'è un'ipertensione endocranica aumenta la pressione all'interno della scatola cranica, normalmente è 7,8 o massimo 10 mmHg, si arriva a 15,20 ma anche a 40,50 mmHg quindi un'ipertensione importante, a questo punto il cervello viene spinto contro lateralmente quindi la linea mediana che si vede generalmente alla TAC o alla RMN si dice che è shiftata ovvero vi è uno shift delle strutture della linea mediana perché vi è qualcosa che spinge il cervello contro lateralmente e quindi vi è un'ipertensione endocranica che se fosse compensata non ci sarebbe.
Se c'è uno shift delle strutture della linea mediana, dovuto ad un processo occupante spazio che è quasi sempre un tumore ma può essere anche un ematoma extradurale, un 'emorragia, un ematoma intracerebrale, un ascesso da echinococco, un ascesso tubercolare, una cisti, si determinerà uno spostamento del parenchima cerebrale quindi il cervello viene spinto prima contro lateralmente dove trova l'osso e allora poi tende a spingere verso il basso e siccome noi abbiamo degli orifizi naturali attraverso cui il cervello può scendere, si formeranno le ernie cerebrali che sono degli spostamenti verso il basso del parenchima cerebrale.
Per approfondire il tema > Ipertensione endocranica, Il coma e le erniazioni
Possiamo avere un'ernia subfalcina, cioè un'erniazione del cingolo; la falce cerebrale è quella struttura meningea che divide i due emisferi e proprio al di sotto della falce c'è una spazio in cui il parenchima cerebrale può scendere, possiamo avere anche l'ernia transtentoriale attraverso l'incisura tentoriale infatti il parenchima cerebrale può scendere e dare quest'ernia oppure ancora ci può essere l'ernia delle tonsille cerebellari in cui le tonsille scendono attraverso il forame magno e quindi ci può essere una compressione caudale del tronco, soprattutto del bulbo.
Le ernie cerebrali quindi sono degli spostamenti del parenchima cerebrale attraverso degli orifizi naturali che sono presenti e che consentono questo spostamento e quindi rappresentano una conseguenza dell'ipertensione endocranica, le più importanti sono la subfalcina, la transtentoriale e quella delle tonsille cerebellari.
Se il paziente ha delle ernie cerebrali, queste sono già espressione di una sofferenza e quindi sono un campanello d'allarme; nel caso in cui il paziente abbia un tumore con edema deve fare subito farmaci antiedema per ridurre perlomeno la componente edemigena e poi deve essere operato perché se non si toglie la massa tumorale comincerà ad avere una compressione del tronco, infatti alla fine l'azione dell'ipertensione endocranica si esplica a livello del tronco.
A livello del mesencefalo l'azione dell'ipertensione endocranica è ancora reversibile, ma se diventa pontina o bulbare il paziente muore per paralisi bulbare perché a livello del bulbo ci sono i centri cardiocircolatori e respiratori.
Se noi vediamo un paziente che ha cefalea, vomito e ha un tumore con edema transtentoriale, dopo opportune indagini del caso (RMN encefalica) dobbiamo operare subito perché se aspettiamo il paziente avrà poi una sindrome da deterioramento rostro caudale cioè del mesencefalo, del ponte e continua verso il bulbo, ciò vuol dire che il danno è irreversibile e non ha più senso operarlo perché il paziente ha avuto già un danno bulbare importante che impedirebbe un suo recupero.
Nei casi estremi si ricorre ad intervento decompressivi previa craniotomia.
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