L'insufficienza venosa cronica è rappresentata da un insieme di manifestazioni cutanee e circolatorie a carico dei tessuti, specialmente degli arti inferiori, secondarie alla stasi del flusso sanguigno venoso.
Infatti, quando le vene delle gambe si "sfiancano", il ritorno venoso è
ostacolato perchè le valvole non hanno tenuta ed i vasi diventano enormi e
serpiginosi, con grave rischio per la salute di un paziente:
Parlando di insufficienza del sistema venoso, si fa riferimento anche ad esiti del processo flebitico, per significare le complicanze dello scarico venoso, le occlusioni e gli sfiancamenti del sistema venoso. In sintesi si paral di parla di Sindrome post-trombotica, o Sindrome post-flebitica.
L'affezione causale più comune è un processo
tromboflebitico
ileo-femorale di vecchia data; più raramente, può essere secondaria ad una sindrome
varicosa con insufficienza delle vene comunicanti.
Altre cause comprendono l'ostruzione di una delle vene principali dell'arto,
specie dell'ileo-femorale, la compressione esterna o l'invasione neoplastica, gli
emangiomi estesi, le fistole A-V congenite o acquisite, la mancanza congenita delle
valvole (cfr Le vene varicose). La stasi venosa
è legata dapprima all'ostruzione del vaso e quindi alla distruzione valvolare: più
precisamente l'apparato valvolare viene compromesso e distrutto perdendo la sua
efficienza funzionale, durante il processo di ricanalizzazione del lume venoso,
che inizia con la formazione di canali che poi gradualmente confluiscono. Con l'insufficienza valvolare, che può interessare le vene profonde e superficiali
o entrambi i sistemi, viene meno l'usuale diminuzione pressoria venosa durante il
cammino, e conseguentemente i capillari venosi sono sovraccaricati sia durante la
marcia che in piedi; in definitiva è l'abnorme ripercussione emodinamica gravante
sul microcircolo e sulle vie linfatiche di drenaggio (cfr
linfoedema) a condizionare la comparsa del quadro clinico. L'insufficienza
venosa cronica rappresenta la principale complicanza tardiva della trombosi profonda
degli arti inferiori, essendo rara alle estremità superiori, come conseguenza di
una tromboflebite succlavio-ascellare. Colpisce il 70-90% dei pazienti con trombosi
estesa e nella metà dei casi non si evidenzia un episodio trombotico acuto, mentre
la sintomatologia clinica può comparire anche a distanza di anni dalla trombosi.
Essi sono rappresentati da: - L'edema
sottocutaneo rappresenta di norma la prima manifestazione; esso
compare inizialmente solo durante il giorno col prolungato mantenimento della stazione
eretta (edema vespertino) e scompare la notte col riposo a letto. Col tempo l'edema
tende a stabilizzarsi divenendo duro, non improntabile per proliferazione fibroblastica.
- Le prime manifestazioni cutanee sono rappresentate da pigmentazione bruna alle caviglie,
dovuta a depositi emosiderinici, quindi compaiono lesioni cutanee distrofiche ed
infiammatorie, consistenti dapprima in dermatiti superficiali eritemato-squamose
e in un secondo tempo in lesioni eritemato-vescicolo-squamose o eritemato-crostose. Queste alterazioni cutanee possono essere molto pruriginose e possono condurre ad
una neurodermatite da grattamento. La cute nel complesso può andare incontro a fenomeni
atrofici o scleroatrofici. - Le ulcere venose infine, può comparire sulla
faccia interna della gamba, poco sopra o sotto il malleolo mediale, spesso provocata
da minimi traumatismi o da infezioni cutanee. Questo tipo di ulcera tende a recidivare
o infettarsi e rappresenta pertanto la maggiore complicanza della insufficienza
venosa cronica; raramente dopo vari anni, una ulcera cronica può subire una degenerazione
maligna (ulcera di Marjolin) il che costituisce motivo per eseguire un esame
bioptico nei casi di ulcere venose recidivanti od intrattabili.
La diagnosi differenziale specie allo stato iniziale va fatta nei confronti
del linfedema, il quale predilige giovani donne neurolabili, non presenta turgore
venoso, (ma edema diffuso, duro) e all'es. Doppler evidenzia, contrariamente alla
sindrome post-flebitica, diminuzione della pressione malleolare durante la marcia.
Le ulcere venose vanno differenziate da quelle ischemiche, le quali si verificano
per lo più sulle dita dei piedi o sui piedi, soprattutto dopo traumi; sono molto
più dolorose, hanno una base di impianto più pallida e concomitano segni di insufficienza
arteriosa.
Le ulcere ischemiche ipertensive (ulcera di Martorell)
prediligono la faccia laterale o posteriore della parte inferiore della gamba.
Anche per questa condizione morbosa, come già fatto osservare a proposito della
terapia delle varici e delle trombosi venose, è importante il programma di prevenzione
(specie per i pazienti affetti da tromboflebite acuta ileo-femorale o femorale)
attuabile attraverso una serie (già citata) di misure fisiche quali: il riposo con
arti in posizione antideclive, l'attività fisica specie di marcia evitando la stazione
eretta o seduta prolungate, la sedentarietà, la obesità e la stipsi, suggerendo
l'uso di supporti elastici fino al ginocchio.
La terapia farmacologica prevede la prescrizione di antibiotici nelle fasi di riacutizzazione, antiinfiammatori, flebotonici
antiedemigeni, e nel caso di ulcera venosa la attualizzazione di una serie di misure
di cui si è trattato nel capitolo dedicato alle varici.
Inizialmente, a scopo preventivo, quando ancora non vi sono complicazioni nel
circolo venoso delle gambe, è possibile un trattamento farmacologico. Esso
comprende dei farmaci integratori cosi come i flavonoidi (per es. arvenum,
daflon, suVen ecc.) ed impiego di creme a base di eparinoide e di antinfiammatori.
L'impiego preventivo di calze elastiche è raccomandato, specialmente nei
pazienti che lavorano tutto il giorno in posizione eretta, senza muoversi.
Facciamo riferimento a commesse ed impiegati, a barman ecc. Viceversa nei casi più severi, per esempio nei pazienti che hanno avuto
tromboflebite o trombosi venosa profonda, si devono impiegare farmaci
anti-coagulanti orali e può essere indicato il trattamento chirurgico.
Infatti i
paziente che soffrono di vene varicose possono andare incontro ad embolia
polmonare.
Questa patologia consiste in sangue coagulato che percorre il sistema
venoso e raggiunge la parte destra del cuore per raggiungere il polmone,
causando un pericoloso quadro clinico e mettendo a rischio la vita del paziente.
oppure
cfr index vascolare
I segni dell'insufficienza venosa
Diagnosi differenziale
Trattamento