Disturbo funzionale del cuore, che conduce all'insufficiente rifornimento di volume
sanguigno all'organismo; si tratta di un sintomo, che può presentarsi in concomitanza
con diverse cardiopatie.
Per questo si distingue tra:
- insufficienza cardiaca anterograda = "Low output failure" (riduzione della gettata
sistolica nell'unità di tempo)
- insufficienza cardiaca retrograda (ristagno sanguigno davanti alla rispettiva
metà del cuore)
- l'insufficienza in presenza di ipercircolazione = "High out-put failure" (per
es. in presenza di ipertiroidismo, anemia).
Classificazione, a seconda della metà del cuore interessata, in insufficienza cardiaca
sinistra, destra e globale.
Classificazione, a seconda del decorso, in insufficienza cardiaca acuta e cronica.
- Disturbi sistolici della funzionalità ventricolare causati da:
- debolezza delle contrazioni
a) primaria nelle cardiopatie coronariche, infarto miocardico acuto o sintomi di
infarto miocardico, miocardiopatia dilatativa, cardiomiopatie secondarie, miocardite
b) secondaria per carenza di ossigeno, per es. anemia o affezioni polmonari
- aumento della tensione delle pareti causata da:
a) sovraccarico di volume (aumento del precarico): insufficienza valvolare, vizi
di shunt
b) sovraccarico di pressione (aumento del postcarico): ipertensione arteriosa e
polmonare, stenosi aortica e polmonare, miocardiopatia ipertrofica ostruttiva.
Disturbi diastolici della funzionalità ventricolare causati da vizi di riempimento:
versamento pericardico o tamponamento pericardio), stenosi mitralica, pericardite
costrittiva, pronunciata ipertrofìa del miocardio, miocardiopatia restrittiva.
Alterazioni del ritmo cardiaco con effetti emodinamica
Insufficienza cardiaca sinistra:
- con insufficienza cardiaca anterograda: calo del rendimento, vertigini, sincopi,
con pazienti anziani disturbi delle funzioni cerebrali
- con insufficienza cardiaca retrograda:
• cronica: congestione polmonare con dispnea ("asma cardiaca") sotto sforzo e a
riposo, tosse notturna, escreato con colorazione rossastra, cianosi, ran-tolo umido.
• acuta: edema polmonare con dispnea a riposo ed escreato schiumoso.
• Insufficienza
cardiaca destra:
- congestione delle vene giugulari e linguali
- edemi, a seconda della incisività e della dislocazione in corrispondenza dei malleoli,
della gamba, della coscia, del tronco (anasarca)
- versamenti pleurici, asciti
- fegato da stasi ingrossato e dolorante alla pressione, aumento delle transa-minasi
e della bilirubina, possibilità di trasformazione in "cirrosi cardiaca"
- reflusso epatogiugulare positivo: riempimento delle vene giugulari alla palpa-zione
del fegato
- proteinuria causata da congestione renale
- dolori addominali e perdita dell'appetito causati da gastrite da congestione,
calo ponderale indotto da malassorbimento (cachessia cardiaca).
In presenza di insufficienza cardiaca sinistra e destra,
abbiamo le seguenti condizioni:
- ingrossamento del cuore
- nicturia causata da riassorbimento degli edemi in fase di riposo
- tachicardia, talvolta disturbi del ritmo (come causa e come conseguenza) S - talvolta
3° tono cardiaco (= ritmo galoppante)
- in presenza di insufficienza acuta epidermide fredda e sudata
-tendenza alla trombosi con rischio di embolia polmonare
- shock cardiogeno in presenza di decorso grave e/o acuto
I : normale capacità di sforzo fisico senza disturbi
II: disturbi in presenza di sforzo notevole
III: disturbi in presenza di sforzo lieve
IV: disturbi a riposo
Estremamente importanti: anamnesi (patologie precedenti, disturbi) e quadro clinico.
- ECG: per reperire le cause (per es. cardiopatie coronariche, sintomi di infarto,
disturbi del ritmo ecc.)
- sovraccarico cardiaco destro cronico: da posizione verticale a deviazione dell'asse
destro, blocco di branca destra, P-destroatriale, indice di Sokolow-Lyon per l'ipertrofia
ventricolare destra: R in V, + S in V5 > 1,05 mV
- sovraccarico cardiaco destro acuto: tachicardia, da posizione verticale a deviazione
dell'asse destro o posizione S,Q m, oppure posizione Si Su Sin, blocco di branca
destro, lievi innalzamenti del tratto ST in III, aVF e negativizzazione T. Nel precardio
destro (V1.V3)
- sovraccarico cardiaco sinistro cronico: deviazione dell'asse sinistro, disturbi
di re-gressione dello stimolo nelle derivazioni orientate verso sinistra (I, aVL,
V5. V6), indice di Sokolow-Lyon per l'ipertrofìa ventricolare sinistra: S in V1
+ R in V5 > 3,5
- sovraccarico cardiaco sinistro: non esiste un ECG tipico, variazioni legate alla
causa (per es. infarto).
Radiografia del torace
- ingrossamento cardiaco nella radiografia in posizione ortostatica (misura approssimativa:
quoziente dei diametri cardiaco e toracico massimo alla stessa altezza > 0,5)
- differenziazione tra l'ingrossamento cardiaco destro e sinistro nella radiografìa
laterale (anche il ventricolo destro può formare il bordo cardiaco sinistro):
• ingrossamento cardiaco destro: restringimento dello spazio retrosternale
• ingrossamento cardiaco sinistro: restringimento dello spazio retrocardiaco vicino
al diaframma
- segni di congestione polmonare (insufficienza cardiaca sinistra):
• stadio precoce, edema polmonare interstiziale: ili sbiaditi, ridistribuzione
(vasi nella zona superiore spessi come in quella inferiore), linee Kerley B (sottili
linee orizzontali nel lobo inferiore laterale)
• stadio avanzato, edema polmonare alveolare: piccole macchie opache confluenti
- versamenti pleurici (insufficienza cardiaca destra).
Ecocardiografia: patologia primaria, determinazione del diametro ventricolare e
parietale: ipertrofia concentrica con sovraccarico di pressione, ipertrofia eccentrica
= dilatazione (spesso con insufficienza valvolare relativa) con sovraccarico volumetrico.
Funzionalità globale (frazione di accorciamento), disturbi diastolici della funzionalità
ventricolare?
In presenza di problemi speciali: cateterismo cardiaco, biopsia del mioca tomografia
computerizzata, tomografia con risonanza magnetica, accertamen-ti diagnostici con
medicina nucleare.
> Obiettivi: riduzione del precarico e del postcarico. Rafforzamento della capacità
contrattile.
> Terapia delle malattie di base: per es. coronaropatia, disturbi del ritmo, ipertensione
arteriosa o polmonare.
> Misure terapeutiche generali (terapia dell'edema polmonare):
- cura del paziente, nei casi acuti, degenza con parte superiore del corpo sollevata
- limitazione dell'assunzione di liquidi, bilanciamento dei fluidi: controlli regolare
del peso, quotidianamente nella fase di regolazione
- normalizzazione del peso, pasti piccoli e poveri di cloruro di sodio
- regolazione dell'alvo (evitare pressione sul condotto escretorio)
- in presenza di immobilizzazione, eparina, talvolta in dipendenza dalla patologia
primaria anticoagulante per via orale
- se necessario, somministrazione di ossigeno
- in presenza di insufficienza cardiaca destra pronunciata, a causa del ridotto
riassorbimento, iniziare con terapia farmacologica endovena.
•
Diuretici
• ACE-inibitori e AT1 antagonisti, principalmente riduzione del postcarico, inoltre
effetto cardioprotettivo con miglioramento della prognosi soprattutto nei pazienti
dopo infarto miocardico. Dosaggio progressivo per ottenere la dose ottimale (effetto
positivo in presenza di insufficienza cardiaca) tenendo presente gli effetti collaterali
(tra l'altro riduzione della pres-sione arteriosa) con captopril 150 mg/giorno,
con enalapril 20 mg/giorno. Intervalli di dosaggio, effetti collaterali, controindicazioni.
• Nitrati (soprattutto riduzione del precarico): indicati soprattutto nell'insufficienza
cardiaca destra acuta con edema polmonare.
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Glucosidi cardioattivi, digitale
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Beta-bloccanti
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Catecolamine: dopamina, effetto inotropo positivo
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Trapianto di cuore
indice di cardiologia