Terapia dell’insonnia

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La prima regola di un corretto approccio terapeutico consiste nel cercare di stabilire un buon rapporto medico-paziente.

È necessario:
1) spiegare al paziente la necessità di annotare su appositi diari l'orario in cui è andato a coricarsi, quello in cui si è addormentato, quello degli eventuali risvegli notturni, quello del risveglio definitivo ed infine quello in cui si è alzato. Sullo stesso diario va segnalato il consumo di ipnoinducenti;
2) illustrare al paziente le principali regole dell'Igiene del Sonno, specialmente se si sospetta una insonnia cronica da cattiva igiene del sonno.

Regole per l’addormentamento

Dormire solo il tempo sufficiente per un'adeguata efficienza nel giorno successivo
Coricarsi a ore regolari la sera e alzarsi sempre alla stessa ora al mattino
Non recuperare il sonno con sonnellini pomeridiani
Svolgere moderato esercizio giornaliero, ma non nelle ore precedenti il sonno
Non dormire in ambienti rumorosi, né troppo caldi né troppo freddi
Non assumere cronicamente pillole per dormire
Non assumere sostanze stimolanti (caffè, té, ecc) la sera
Non bere alcolici la sera
Andare a letto solo se si ha sonno
Non svolgere la sera attività mentali troppo impegnative
Utilizzare il letto solo per dormire

3) fornire al paziente adeguate informazioni sulla natura della malattia aiutandolo eventualmente a "sdrammatizzare" il disturbo quando ci si rende conto che sta attribuendo al problema un'importanza esagerata rispetto alle dimensioni reali; in particolare, il paziente va informato sulle cause della sua insonnia, ove queste siano state identificate al fine di ottenere una più consapevole collaborazione al piano terapeutico che prevede un approccio non solo farmacologico ma anche comportamentale. Prima di decidere il trattamento, va considerata la durata del disturbo. In una Insonnia da Adattamento, si possono utilizzare senz'altro gli ipnoinducenti secondo moderni concetti.
Va quindi formulato un piano terapeutico individuale con i relativi obiettivi informandone il paziente per evitare false aspettative:
1) deve essere illustrato il rapporto rischi/benefici correlato all'uso degli ipnoinducenti con particolare riferimento al rischio di dipendenza, indotto da una assunzione protratta, e al rischio di un peggioramento rebound dell'insonnia alla sospensione degli ipnoinducenti; si spiegherà che quest'ultimo effetto è transitorio al fine di evitare una incongrua ripresa dell'assunzione farmacologica da parte del paziente;
2) sin dal primo momento il paziente va incoraggiato ad uno schema intermittente di assunzione degli ipnoinducenti e va comunque scoraggiato dall'assumerli in maniera continuativa oltre le 4 settimane.

Se, invece, la diagnosi è di Insonnia Cronica o Persistente, va prima di tutto verificata l'ipotesi di una insonnia secondaria ad un disturbo depressivo. In questo caso, gli antidepressivi rappresentano una terapia causale che, come tale, può risolvere l'insonnia laddove sembrava una forma resistente.

Anche nei casi in cui l'insonnia non sia secondaria ad un disturbo psichico, va comunque ricercata un'eventuale comorbidità con un problema mentale, soprattutto di tipo depressivo. Uno degli statements della Consensus italiana tra Medici di Medicina Generale e specialisti dell'Associazione Italiana di Medicina del Sonno sulla Gestione Diagnostico-Terapeutica dell'Insonnia afferma infatti che "l'insonnia deve essere sempre ricercata e trattata in concomitanza di disturbi dell'umore, poiché questi ne possono influenzare la prognosi" .

Pertanto, il trattamento dell'insonnia costituisce un passaggio essenziale nel trattamento della depressione e prevede, laddove non sia possibile il ricorso ad una monoterapia con antidepressivi dal profilo sedativo, l'utilizzo di ipnoinducenti nelle prime settimane di terapia fino a quando l'antidepressivo utilizzato non avrà determinato un significativo miglioramento del quadro e, conseguentemente, dell'insonnia.
Nella Insonnia Persistente Psicofisiologica, la terapia farmacologica va necessariamente supportata, quando non sostituita, da un approccio comportamentale/cognitivo al paziente. In ragione della buona efficacia e del livello accettabile di effetti collaterali, è stato proposto anche in questa forma di insonnia l'utilizzo degli antidepressivi ad effetto sedativo.

Gli ipnoinducenti possono senz'altro essere utilizzati con profitto secondo schemi intermittenti, eventualmente in associazione ad altri tipi di terapia farmacologica.

Analogamente a quanto detto per l'Insonnia da Adattamento, va formulato un piano terapeutico individuale, illustrando i principali obiettivi: nel caso di una insonnia cronica, il paziente deve anche avere la consapevolezza che potrebbe essere difficile una risoluzione radicale del problema insonnia e va incoraggiato ad accettare un certo grado di convivenza col disturbo; inoltre si insisterà particolarmente sulla transitorietà dell'insonnia rebound al fine di evitare una incongrua ripresa dell'assunzione di ipnotici nei giorni non previsti dagli schemi intermittenti o al termine di un ciclo a breve termine; infatti è stato dimostrato che il motivo principale per cui i pazienti continuano ad assumere gli ipnoinducenti è il timore di questo effetto rebound.

ggi esistono dei nuovi concetti su come scegliere un ipnoinducente, ossia conoscendone il meccanismo d'azione oltre che alcune caratteristiche farmacodinamiche e farmacocinetiche. Tutti gli ipnotici interagiscono con i recettori GABA A. Il recettore GABA A è il sito d'azione dell'acido gamma-aminobutirrico, il più importante neurotrasmettitore inibitore del sistema nervoso centrale.

Farmacocinetica dei farmaci benzodiazepinici e non-benzodiazepinici utilizzati come ipnotici molecole, azione, emivita
Alprazolam Clorazepam Diazepam Lorazepam Prazepam	media Rapida Rapida Media Lenta	12-15 h 48 h 20-50h 10-20 h 70h	NO Si Si NO Si
Ipnotici benzodiazepinici
Brotizolam Flunitrazepam Flurazepam Lormetazepam Midazolam Temazepam Triazolam	Rapida Rapida Rapida Rapida Rapida media Rapida	5 h 19-22h 40-114h 12-20h 1-4 h 9,5-12h 1,7-5h	Si Si Si NO NO NO NO
Ipnotici non-benzodiazepinici;
Zolpidem Zopiclone Zalepion	Rapida Rapida Rapida	1,5-4,5h 3-6h 1h	NO Sì NO

Gli ipnotici non benzodiazepinici si legano selettivamente ai tipi di recettore GABA A contenenti la subunità alfa.Questa selettività consente una scarsa attività ansiolitica e miorilassante.

La minore attività miorilassante, in particolare, può costituire un vantaggio nei pazienti con disturbi respiratori durante il sonno, nei quali va evitato un effetto miorilassante sui muscoli dilatatori delle alte vie aeree, sebbene persista anche per gli ipnotici non benzodiazepinici la controindicazione in caso di sindrome delle apnee ostruttive durante il sonno

L'emivita di un ipnotico rappresenta una caratteristica farmacocinetica molto importante.

Se si sceglie una benzodiazepina, considerata la disponibilità di svariate molecole con diversa emivita, è importante la scelta di una benzodiazepina ad emivita breve se si vuole evitare il cosiddetto hang over, ossia l'indesiderato protrarsi dell'effetto sedativo anche durante le ore diurne; la compromissione delle performance diurne psicomotorie con conseguente rischio di incidenti (domestici, stradali o sul lavoro) rappresenta il risultato di questi effetti sedativi residui durante il giorno, sebbene alcuni studi abbiano dimostrato simili rischi anche con benzodiazepine ad emivita breve.

Gli ipnotici non benzodiazepinici sono detti Z drugs dalla iniziale dei composti disponibili, tutti caratterizzati da una emivita breve (Zolpidem: 1.4-4.5 ore; Zopiclone: 3-6 ore) o ultrabreve (Zalepion: 1 ora). Non sono chimicamente correlati alle benzodiazepine, ma agiscono anch'essi sui recettori GABA (I tipo) e sono simili sotto il profilo farmacologico.

Lo zolpidem è il farmaco più studiato ed è tra gli ipnotici più diffusi nel trattamento dell'insonnia a breve termine.

Lo zolpidemha un profilo farmacocinetico favorevole per un uso ipnotico: è infatti rapidamente assorbito dal tratto gastrointestinale, raggiunge concentrazione massima dopo un'ora e mezza e viene rapidamente eliminato senza alcun metabolita attivo.

È catabolizzato dal sistema CYP mediante quattro iso-enzimi: il metabolismo diversificato consente di ridurre il rischio di alterazioni della cinetica da interferenza con altri farmaci, così da non imporre aggiustamenti posologici in caso di terapie concomitanti; in particolare, la biotrasformazione è meno esposta, rispetto alle benzodiazepine che utilizzano quasi esclusivamente l'isoenzima 3A4 del citocromo P450, agli effetti inibitori (per impegno dello stesso isoenzima) o induttori esercitati da altri farmaci concomitanti sull'isoenzima CYP3A4.

L'affidabilità degli ipnotici non benzodiazepinici ha fatto sì che una recente review sui disturbi del sonno nei pazienti con stroke ischemico abbia proposto lo zolpidem e lo zopiclone come ipnotici utili per il trattamento dell'insonnia nei pazienti con stroke.

Un vantaggio offerto dallo zolpidem e da altri Z-drugs rispetto alle benzodiazepine, è rappresentato dalla minore interferenza con la normale architettura del sonno; laddove le benzodiazepine riducono il sonno profondo ed il sonno REM a favore del sonno leggero, gli Z-drugs aumenterebbero il sonno ad onde lente lasciando inalterato il sonno REM I.

In particolare, lo zolpidem migliorerebbe anche la microstruttura del sonno, riducendo nei pazienti con insonnia sia secondaria che primaria la percentuale di tracciato ciclico alternante (CydicAlternatingPattern = GAP) che correla in maniera inversa con la qualità del sonno.

Lo zolpidem, inoltre, è un farmaco ben tollerato: gli eventi avversi più frequentemente segnalati sono nausea, vertigini e sonnolenza. Gli "effetti del giorno dopo" sono sovrapponibili a quelli di altri ipnotici benzodiazepinici e non, con uguale emivita.

cfr indice di psichiatria