Infezioni emergenti in medicina: i miceti
- Gastroepato
- Infettivologia
Alcune
specie fungine presenti in natura possono essere patogene per l'uomo, causando la
comparsa di infezioni relativamente comuni che possono essere divise in due gruppi
principali superficiali (cutanee e mucose) e profonde (o invasive Queste ultime
rappresentano un problema emergente nel pazienti critici e nei soggetti immunodepressi,
popolazioni in continuo aumento nei Paesi industrializzati. e sono gravate da un'elevata
morbilità e mortalità. Candida spp. ed Aspergillus spp. sono gli agenti eziologici
fungini più frequenti, rappresentando rispettivamente il 70-90% ed il 10-20% di
tutte le infezioni fungine invasive Negli Usa, l'incidenza di sepsi fungina è aumentata
di 3 volte tra il 1979 ed il 2000; inoltre, la Candidiasi invasiva e l'Aspergillosi
sono associate ad una notevole morbilità e ad un'elevata mortalità (rispettivamente
40-60% e 60-90%), oltre che ad un aumento della degenza ospedaliera e dei costi
a carico dei Servizio Sanitario .
Diversi fattori di rischio predispongono i pazienti a contrarre le infezioni fungine
invasive I pazienti degenti in terapia intensiva, prematuri, portatori di cateteri
vascolari o urinari, con alterazioni dell'immunità celluio-mediata, sottoposti a
terapie antibiotiche ad ampio spettro, ad interventi chirurgici o ad emodialisi
sono a rischio di contrarre un'infezione ematica da Candida spp, soprattutto C.
albicans anche se stanno recentemente emergendo altre specie più difficili da gestire
sul piano terapeutico (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis (1).
Nei soggetti fortemente neutropenici e sottoposti a chemioterapia per neoplasie
ematologiche sono più frequenti le infezioni causate da funghi filamentosi ambientali,
soprattutto Aspergillus spp. Nella gestione di queste patologie infettive, la diagnosi
precoce e la rapida somministrazione di una terapia antifungina adeguata sono elementi
essenziali per ridurre la morbilità e soprattutto la mortalità. Le definizioni standard
di infezioni fungine invasive. sviluppate per facilitare l'identificazione di gruppi
di pazienti con questo tipo di patologia soprattutto a scopo di ricerca e pubblicate
nel 2002 dall'European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive
Funga] Infections Cooperative Group (DOTTO) and the National Institute of Alleregy
and lnfectious Diseases Mycoses Study Group (MSG) sono state aggiornate recentemente
nel 2008 (2). In base a queste definizioni. sono stati identificati 3 gruppi di
infezioni:
Certa. Un'infezione fungina invasiva viene definita come certa solo nel caso in
cui è possibile dimostrare la presenza di un agente fungino nei tessuti analizzati,
indipendentemente dalle caratteristiche dei paziente e della sintornatologia clinica.
L'identificazione dei ceppo fungino è possibile tramite esame istopatologico, citopatologico
o microscopico diretto dei campione prelevato dal paziente, coltura dei materiale
infetto prelevato in maniera sterile dal sito di infezione o dei sangue (in caso
di sospetto di invasione ematica dei patogeno; l'identificazione di Aspergillus
spp. dall'emocoltura rappresenta sempre una contaminazione).
Probabile. L'infezione fungina invasiva probabile richiede la presenza di un fattore
predisponente dell'ospite, di un criterio clinico e di un criterio microbiologico
Possibile I casi di infezione fungina invasiva caratterizzati da fattore predisponente
dell'ospite e di un criterio clinico, ma senza un criterio microbiologico definiti
come possibili
Criteri per la definizione dì ìnfezíone fungina invasiva
probabile
Fattori predisponenti dell'ospite:
-Recente storia di neutropenia (< 500 neutrifili/mm3) correlata temporalmente all'esordio
dell'infezione fungina
-Trapianto allogenico di cellule staminali
-Somministrazione prolungata di corticosteroidi (0,3 mg/kg/die di prednisone equivalente
> 3 settimane)
-Trattamento con farmaci immunosoppressori (ciclosporina, TNF bloccanti, anticorpi
monoclonali, analoghi dei nucleosidi) nei 90 giorni precedenti
-Grave stato di immunodeficienza ereditaria
Criteri clinici correlati all’infezione
Infezioni
delle basse vie respiratorie:
uno dei 3 seguenti segni alla tomogratia computerizzata (TC): lesioni dense e circoscritte
con o senza alone, segni di livello aereo, cavità
Tracheobronchite: ulcerazione, nodulo, pseudomembrana, placca o escara all'osservazione
broncoscopica
Infezione sino-nasale: RX per sinusite + uno dei 3 seguenti: dolore acuto localizzato,
ulcera nasale con escara nera, estensione ad altre zone contigue
Infezione sistema nervoso centrale (SNC), uno dei 2 seguenti: lesioni focali o coinvolgimento
meningeo alla risonanza magnetica (RM) o alla TC
Forma disseminata: uno dei 2 seguenti dopo un episodio di candidemia nelle 2 settimane
precedenti: piccoli ascessi epatici o splenici essudati progressivi della retina
all'esame oftalmologico
Criteri microbiologici
Test diretto: citologia, microscopia diretta o coltura, Presenza di elementi fungini
nei materiali esaminati o isolamento colturale di un ceppo fungino
Test indiretti (rilevazione di un antigene o di un elemento della parete fungina)
Aspergillosi antigene per il galattomannano nei liquidi biologici (plasma, siero,
liquido di lavaggio broncoalveolare o fluido cerebrospinale). Malattie fungine invasive
(tranne criptococcosi e zigomicosi): Beta-D-glucano nel siero
DEFINIZIONE, EPIDEMIOLOGIA E ASPETTI MICROBIOLOGICI
DELL'ASPERGILLOSI
Le specie di Aspergillus stanno emergendo negli ultimi anni come agenti eziologici
importanti di infezioni fungine invasive e potenzialmente letali nei pazienti immunocompromessi
m unocom promessi, in particolare in quelli neutropenici. nei soggetti sottoposti
a trapianto di midollo osseo (cellule staminali emopoietiche) o di organo solido
soprattutto nei casi gravi di -graft-versus-host disease"), nei pazienti in terapia
immunosoopressiva corticosteroidi ad alte dosi. agenti citotossici ed anticorpi
monocionali) e ne, pazienti affetti da malattia granulomatosa cronica.
Definizione
Le forme patologiche causate da Aspergillus spp. e definite Aspergillosi vengono
suddivise classicamente in invasive. saprofitiche o allergiche
• Invasive. Le infezioni invasive da Aspergillus spp. comprendono quelle a carico
dell'apparato polmonare e dei seni paranasali (trasmissione per via aerea) e della
cute (invasione diretta tramite soluzioni di continuo). Altri organi e tessuti (SNC,
sistema cardiovascolare) vengono coinvolti in seguito a disseminazione ematogena
o estensione diretta dell'infezione da foci contigui.
• Saprofitiche. Otomicosi da Aspergillus e Aspergilloma polmonare.
• Allergiche. Sinusite allergica da Aspergillus e Asperglilosi allergica polmonare.
Ricalcando i criteri classificativi prima esposti per la definizione di infezione
fungina invasiva, elaborati dall'EORTC e dal MSG, anche la diagnosi di Aspergillosi
può essere classificata come:
• Certa: documentazione istopatologica di infezione e risultato positivo della coltura
di un campione patologico prelevato da un sito normalmente sterile;
• Probabile: soddisfacimento dei criteri relativi all'ospite (neutropenia, febbre
persistente, segni e sintomi di "graft-versus-host disease" uso di corticosteroidi),
clinici (sintomi, segni ed evidenze radiologiche) e microbiologici (coltura positiva
di espettorato/liquido di lavaggio broncoalveolare, esame citologico/microscopico
diretto sui campioni infetti, positività dell'antigene per il galattomannano o per
il B-D-glucano nei liquidi biologici - plasma, siero, liquido di lavaggio broncoalveolare
o fluido cerebrospinale) .
Con Aspergillosi invasiva si intende un'infezione con diagnosi certa o probabile,
che richiede generalmente l'identificazione dei patogeno fungino a meno che si verifichi
il caso di un'infezione probabile con la positività di un metodo microbiologico
surrogato non colturale (ad esempio, test dei galattomannano o dei P-D-glucano con
evidenze TC radiologicamente compatibili) in un soggetto immunocompromesso con sintomi
clinici di infezione compatibili
Epidemiologia
Aspergillus spp. è un organismo ubiquitario, diffusamente presente nell'ambiente
esterno a livello mondiale la sua nicchia ecologica primaria è probabilmente il
materiale vegetale in decomposizione. Sembra adattarsi ad una vasta serie di condizioni
ambientali: possibili fonti di contaminazione nosocomiali vengono ritenute le condutture
dell'aria i lavori di ristrutturazione di edifici ed altre importanti modificazioni
ambientali. L'Aspergillosi invasiva rappresenta la seconda forma micotica profonda
in termini di fre quenza (10-20% di tutti i casi) dopo la Candidosi e si verifica
soprattutto nei pazienti con maligne sottoposti a trapianto allogenico di midollo
osseo ed in quelli con trapianto di organo solido (cuore, polmone o cuore/polmone).
Oltre che in questi pazienti immunocompromessi, in cui si osserva la più elevata
incidenza di mortalità (60-90%), l'Aspergillos invasiva può manifestarsi anche in
pazienti critici trattati con corticosteroidi per patologie croniche polmonari,
compresi i soggetti ricoverati in Terapia Intensiva e sottoposti a ventilazione
meccanica Il sito più frequentemente coinvolto in caso di Aspergillosì invasiva
è quello polmonare (circa 80-90%); altre manifestazioni classiche anche se meno
frequenti, sono la sinusite, le infezioni dei Sistema Nervoso Centrale e l'infezione
disseminata a coinvolgimento multiplo
Aspetti microbioiogici
Aspergillus è un micete (muffa) di tipo filamentoso a crescita rapida, con ife settate
e caratteristici conidi asessuali. Fra le numerose specie esistenti, quelle che
sono più comunemente causa di infezione nell'uomo sono A. fumigatus (più dei 90%
dei casi), A. fiavus (circa il 10%), A. terreus (circa il 2%), A. níger (circa il
2%) e A. nidulans " 1 %), Comunque, recentemente è stato osservato uno shift epidemiologico
delle infezioni da Aspergillus, con un aumento di specie non-fumígatus (1). A. terreus
frequente responsabile di infezioni che si sviluppano a livello nosocomiale e clinicamente
resistente all'amfotericina B, sta sviluppando un certo grado di resistenza nei
confronti di diversi farmaci antifungini (1,3). A. niger è il principale responsabile
delle otomicosi, mentre A. fiavus prevale nelle sinusiti. L'infezione viene
contratta generalmente per via respiratoria: le spore aspergillari hanno dimensioni
di 2,5-3 microm e possono raggiungere gli alveoli polmonari dove, in caso di inadeguata
risposta immunitaria, possono replicarsi attivamente ed invadere gli alveoli e successivamente
i vasi ematici, da cui possono diffondersi a diversi altri organi ed apparati. Una
caratteristica peculiare di Aspergillus spp. è l'elevata capacità di provocare una
necrosi ed un'infiammazione tissutale, potendo quindi causare la rottura di vasi
ematici anche di grosse dimensioni. Inoltre, molte specie di Aspergillus sono in
grado di produrre metaboliti potenzialmente tossici, come aflatossine, ocratossine
e gliotossine, che contribuirebbero ad aumentare lo stato immunosoppressivo (mediante
inibizione della fagocitosi ed aumento dell'apoptosi) e facilitare il processo invasivo.
Gli aspergilli possono talvolta localizzarsi nelle alte vie respiratorie, ed in
particolare nei seni paranasali. Nei soggetti immunocompromessi questa forma è spesso
grave, con invasione vascolare, necrosi tissutale e possibile disseminazione.
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