Se un paziente giunge alla vostra osservazione per un'improvvisa insufficienza renale, con dolore addominale o anche senza sintomatologia algica, pensiamo anche ad un problema vascolare o un'aneurisma dell'aorta prerenale.
La stenosi dell'arteria renale è caratterizzata da una diminuzione del flusso di sangue attraverso una o entrambe le arterie renali principali o uno dei suoi rami e questa condizione di stenosi può favorire l'occlusione dell'arteria renale, che si caratterizza o per il blocco completo di flusso o parziale, per es. di rami principali.
L'occlusione dell'arteria renale può essere acuta o cronica. L'occlusione acuta è generalmente unilaterale. L'occlusione cronica può essere unilaterale o bilaterale. Stenosi e occlusione sono generalmente causate da tromboembolie, aterosclerosi o displasia fibromuscolare.
Distinguiamo 4 condizioni di deficit di flusso renale, acuto e cronico, massivo e parziale. Infatti se l'embolo è di dimensioni adeguate può bloccare completamente l'arteria renale, ma può anche verificarsi la condizione in cui il flusso di blocchi in vasi secondari, per es. le arterie interlobari.
La causa più frequente è il tromboembolismo.
L'embolo può originare nel cuore
(per fibrillazione atriale, in seguito a infarto del miocardio o da vegetazioni
da endocardite batterica) o nell'aorta (come ateroemboli); meno comunemente, la
causa è rappresentata da emboli grassosi o tumorali. La trombosi dell'arteria
renale si può verificare spontaneamente o dopo un trauma, un intervento
chirurgico, un'angiografia o un'angioplastica. Le altre cause di occlusione
acuta comprendono dissezione aortica e la rottura di un aneurisma dell'arteria
renale.
L'occlusione rapida, totale delle grosse arterie renali per 30-60 min causa un
infarto.
L'infarto è tipicamente a forma di cuneo e si irradia verso l'esterno a partire dal vaso interessato, per cui si parla di infarto bianco, per significare che colpisce un'arteria terminale, senza la possibilità di circoli collaterali.
I sintomi di occlusione acuta comprendono dolore costante e intenso al fianco, dolore addominale, febbre, nausea, vomito ed ematuria. Si può sviluppare un danno renale acuto. La stenosi cronica e progressiva causa un'ipertensione refrattaria e può condurre ad una malattia renale cronica.
La diagnosi si basa su tecniche di imaging (p.es., angio-TC, angio-RM). Il trattamento dell'occlusione acuta prevede l'impiego di anticoagulanti e talvolta di fibrinolitici e/o il ricorso all'embolectomia chirurgica o mediante catetere, o l'approccio combinato. Il trattamento dela stenosi cronica progressiva comprende l'angioplastica con il posizionamento di uno stent o con il bypass chirurgico.
Circa il 90% dei casi è dovuto ad aterosclerosi, che è generalmente bilaterale. Quasi il 10% dei casi è dovuto a displasia fibromuscolare, che di solito è unilaterale. Meno dell'1% dei casi è dovuta all'arterite di Takayasu, malattia di Kawasaki, a neurofibromatosi di tipo 1, ematoma della parete aortica, o dissezione aortica. L'aterosclerosi si sviluppa principalmente in pazienti > 50 anni (maggiormente maschi) e di solito interessa l'orifizio aortico o il segmento prossimale dell'arteria renale principale.
La stenosi cronica progressiva tende a diventare clinicamente evidente dopo circa 10 anni di aterosclerosi, causando atrofia e malattia renale cronica. La displasia fibromuscolare consiste nell'ispessimento patologico della parete arteriosa, il più delle volte nella parte distale dell'arteria renale principale o nei rami intrarenali. L'ispessimento tende ad essere irregolare e può coinvolgere qualsiasi strato parietale (ma il più delle volte la tonaca media).
Questa patologia si sviluppa principalmente nei giovani adulti, in particolare nelle donne fra i 20 e i 50 anni. è più frequente tra parenti di 1o grado con displasia fibromuscolare e pazienti con gene ACE1.
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I fattori di rischio che possono aumentare le probabilità di sviluppare un
infarto renale includono:
• Fibrillazione atriale - battito cardiaco irregolare
• Infarto precedente
• Embolia polmonare
• Cardiopatia valvolare o ischemica
• Endocardite batterica
• Sindrome antifosfolipidica
• Policitemia vera
• Mutazione del fattore V di Leiden
• Carenza di antitrombina III
• Carenza di proteine C e S
La maggior parte degli infarti renali si verifica a causa di un evento tromboembolico, o coaguli. Questo fenomeno può verificarsi in molti modi, da disturbi nei meccanismi di coagulazione a traumi fisici che portano allo sviluppo di coaguli.
Le seguenti sono alcune delle cause dell'infarto renale:
A causa dell'ostruzione del flusso sanguigno renale:
• Stenosi dell'arteria renale
• Embolia dell'arteria renale
• Fibrillazione atriale
• Malattia della valvola mitrale
• Forame ovale
• Trombosi dell'arteria renale
• Aneurisma dell'arteria renale
• Trombosi venosa renale
Bassi livelli di gittata cardiaca che portano a un basso apporto di sangue ai
reni:
• Cardiopatia congestizia
• Ipotensione
• Interventi chirurgici cardiaci
I sintomi riscontrati durante un problema di infarto renale possono essere non
specifici ed è quindi diagnosticato più tardi di quanto dovrebbe essere.
L'infarto renale può essere il prodotto di un'altra malattia sottostante,
confondendo ulteriormente la presentazione. Ma ci sono un paio di specifici
sintomi correlati ai reni che sono i seguenti:
• Dolore epigastrico: in gran parte osservato sul dermatoma epigastrico e spesso
irradiato nella parte bassa della schiena o sul lato destro o sinistro a seconda
del lato interessato.
• Dolore al fianco: esperienza come dolore lancinante molto grave localizzato
sul fianco. Il dolore si irradia nella parte bassa della schiena o sul lato
sinistro o destro.
• Addome dolente, talora poco trattabile:: quando l'addome viene palpato nelle zone superiori, si
può apprezzare un dolore intenso sull'epigastrio. Questo dolore addominale non è
associato a dolore di protezione o di rimbalzo.
Spesso, quando l'infarto renale avviene in modo acuto, è nel pronto soccorso a
causa del paziente che sente un forte dolore nella zona lombare e addominale.
Una volta che una breve storia e un esame fisico sono stati effettuati, i test
di imaging confermeranno che un infarto renale è effettivamente avvenuto. Di
seguito sono riportati alcuni test che potrebbero essere eseguiti in un caso
sospetto di infarto renale:
• Scansione TC o MRI: fornisce uno sguardo dettagliato alle arterie che
forniscono i reni
• Analisi delle urine: aiuterà a determinare se il sangue è presente nelle urine
e nelle proteine e nei globuli bianchi
• Esame del sangue: controllerà se tutti i valori del sangue sono nei valori
normali, alla ricerca di segni di anemia
• Ecografia Doppler: può essere in grado di rivelare eventuali calcificazioni o
aneurismi renali
• Elettrocardiogramma ed ecocardiogramma: utilizzato per visualizzare l'attività
elettrica del cuore per la diagnosi di anomalie nella funzione e per
visualizzare direttamente le immagini del cuore, rispettivamente.
•Principi generali: poiché quelli con problemi ai reni hanno spesso un'alta
pressione sanguigna, spesso è necessaria una prescrizione di farmaci
antipertensivi. Alta pressione sanguigna causata da aumento della renina che si
presenta nell'insufficienza renale. Se si sospetta che il tromboembolismo sia un
rischio, l'uso della terapia anticoagulante può essere giustificato. Se
l'atrofia del rene non si è ancora manifestata, deve essere presa in
considerazione la terapia di riperfusione.
• Malattia aterosclerotica diffusa e la fibrillazione atriale
• Anticoagulazione: comunemente attuata tramite eparina per via endovenosa
seguita da warfarin per via orale. L'eparina viene quindi interrotta una volta
che l'INR è stabile e continua con warfarin. L'obiettivo INR è quello di
prevenire l'infarto renale a causa di un coagulo tra 2.0 e 3.0. Tuttavia, questo
intervallo potrebbe dover essere modificato a seconda della causa.
• Terapia endovascolare percutanea: una procedura che apre direttamente i vasi
sanguigni nel rene per aumentare la perfusione. Può essere utilizzato per trombolisi, trombectomia e / o angioplastica con o senza posizionamento di stent.
• Trombolisi e trombectomia: trattamenti per sciogliere pericolosi coaguli o per
rimuovere chirurgicamente un coagulo pericoloso, rispettivamente.
• Angioplastica: una procedura che apre il vaso sanguigno ostruito con o senza
posizionamento dello stent. Questo può aiutare a migliorare la pressione
sanguigna.
• Chirurgia: casi spesso riservati o gravi di infarto renale come nei pazienti
con occlusione dell'arteria renale traumatica e occlusione dell'arteria renale
embolica. Ciò comporta la rimozione chirurgica dell'ostruzione.
Nefrologia