Infarto renale

notes by dr Claudio Italiano 

La stenosi dell'arteria renale è caratterizzata da una diminuzione del flusso di sangue attraverso una o entrambe le arterie renali principali o uno dei suoi rami e questa condizione di stenosi può favorire l'occlusione dell'arteria renale, che si caratterizza o per il blocco completo di flusso o parziale, per es. di rami principali.

Eziologia

L'occlusione dell'arteria renale può essere acuta o cronica. L'occlusione acuta è generalmente unilaterale. L'occlusione cronica può essere unilaterale o bilaterale. Stenosi e occlusione sono generalmente causate da tromboembolie, aterosclerosi o displasia fibromuscolare. Risultati immagini per vasi renali
 

Distinguiamo 4 condizioni di deficit di flusso renale, acuto e cronico, massivo e parziale. Infatti se l'embolo è di dimensioni adeguate può bloccare completamente l'arteria renale, ma può anche verificarsi la condizione in cui il flusso di blocchi in vasi secondari, per es. le arterie interlobari.

Occlusione acuta dell'arteria renale

La causa più frequente è il tromboembolismo. L'embolo può originare nel cuore (per fibrillazione atriale, in seguito a infarto del miocardio o da vegetazioni da endocardite batterica) o nell'aorta (come ateroemboli); meno comunemente, la causa è rappresentata da emboli grassosi o tumorali. La trombosi dell'arteria renale si può verificare spontaneamente o dopo un trauma, un intervento chirurgico, un'angiografia o un'angioplastica. Le altre cause di occlusione acuta comprendono dissezione aortica e la rottura di un aneurisma dell'arteria renale.
L'occlusione rapida, totale delle grosse arterie renali per 30-60 min causa un infarto. L'infarto è tipicamente a forma di cuneo e si irradia verso l'esterno a partire dal vaso interessato, per cui si parla di infarto bianco, per significare che colpisce un'arteria terminale, senza la possibilità di circoli collaterali.  I sintomi di occlusione acuta comprendono dolore costante e intenso al fianco, dolore addominale, febbre, nausea, vomito ed ematuria. Si può sviluppare un danno renale acuto. La stenosi cronica e progressiva causa un'ipertensione refrattaria e può condurre ad una malattia renale cronica. La diagnosi si basa su tecniche di imaging (p.es., angio-TC, angio-RM). Il trattamento dell'occlusione acuta prevede l'impiego di anticoagulanti e talvolta di fibrinolitici e/o il ricorso all'embolectomia chirurgica o mediante catetere, o l'approccio combinato. Il trattamento dela stenosi cronica progressiva comprende l'angioplastica con il posizionamento di uno stent o con il bypass chirurgico.


Stenosi cronica progressiva dell'arteria renale

Circa il 90% dei casi è dovuto ad aterosclerosi, che è generalmente bilaterale. Quasi il 10% dei casi è dovuto a displasia fibromuscolare, che di solito è unilaterale. Meno dell'1% dei casi è dovuta all'arterite di Takayasu, malattia di Kawasaki, a neurofibromatosi di tipo 1, ematoma della parete aortica, o dissezione aortica. L'aterosclerosi si sviluppa principalmente in pazienti > 50 anni (maggiormente maschi) e di solito interessa l'orifizio aortico o il segmento prossimale dell'arteria renale principale. La stenosi cronica progressiva tende a diventare clinicamente evidente dopo circa 10 anni di aterosclerosi, causando atrofia e malattia renale cronica. La displasia fibromuscolare consiste nell'ispessimento patologico della parete arteriosa, il più delle volte nella parte distale dell'arteria renale principale o nei rami intrarenali. L'ispessimento tende ad essere irregolare e può coinvolgere qualsiasi strato parietale (ma il più delle volte la tonaca media). Questa patologia si sviluppa principalmente nei giovani adulti, in particolare nelle donne fra i 20 e i 50 anni. È più frequente tra parenti di 1o grado con displasia fibromuscolare e pazienti con gene ACE1.

Fattori di rischio di infarto renale

I fattori di rischio che possono aumentare le probabilità di sviluppare un infarto renale includono:
• Fibrillazione atriale - battito cardiaco irregolare
• Infarto precedente
• Embolia polmonare
• Cardiopatia valvolare o ischemica
• Endocardite batterica
• Sindrome antifosfolipidica
• Policitemia vera
• Mutazione del fattore V di Leiden
• Carenza di antitrombina III
• Carenza di proteine C e S


Cause e concause di infarto renale

La maggior parte degli infarti renali si verifica a causa di un evento tromboembolico, o coaguli. Questo fenomeno può verificarsi in molti modi, da disturbi nei meccanismi di coagulazione a traumi fisici che portano allo sviluppo di coaguli. Le seguenti sono alcune delle cause dell'infarto renale:
A causa dell'ostruzione del flusso sanguigno renale:
• Stenosi dell'arteria renale
• Embolia dell'arteria renale
• Fibrillazione atriale
• Malattia della valvola mitrale
• Forame ovale
• Trombosi dell'arteria renale
• Aneurisma dell'arteria renale
• Trombosi venosa renale
Bassi livelli di gittata cardiaca che portano a un basso apporto di sangue ai reni:
• Cardiopatia congestizia
• Ipotensione
• Interventi chirurgici cardiaci

Sintomi dell'infarto renale

I sintomi riscontrati durante un problema di infarto renale possono essere non specifici ed è quindi diagnosticato più tardi di quanto dovrebbe essere. L'infarto renale può essere il prodotto di un'altra malattia sottostante, confondendo ulteriormente la presentazione. Ma ci sono un paio di specifici sintomi correlati ai reni che sono i seguenti:
Dolore epigastrico: in gran parte osservato sul dermatoma epigastrico e spesso irradiato nella parte bassa della schiena o sul lato destro o sinistro a seconda del lato interessato.
Dolore al fianco: esperienza come dolore lancinante molto grave localizzato sul fianco. Il dolore si irradia nella parte bassa della schiena o sul lato sinistro o destro.
• Addome dolente, talora poco trattabile:: quando l'addome viene palpato nelle zone superiori, si può apprezzare un dolore intenso sull'epigastrio. Questo dolore addominale non è associato a dolore di protezione o di rimbalzo.

Diagnosi di infarto renale

Spesso, quando l'infarto renale avviene in modo acuto, è nel pronto soccorso a causa del paziente che sente un forte dolore nella zona lombare e addominale. Una volta che una breve storia e un esame fisico sono stati effettuati, i test di imaging confermeranno che un infarto renale è effettivamente avvenuto. Di seguito sono riportati alcuni test che potrebbero essere eseguiti in un caso sospetto di infarto renale:
Scansione TC o MRI: fornisce uno sguardo dettagliato alle arterie che forniscono i reni
Analisi delle urine: aiuterà a determinare se il sangue è presente nelle urine e nelle proteine e nei globuli bianchi
Esame del sangue: controllerà se tutti i valori del sangue sono nei valori normali, alla ricerca di segni di anemia
Ecografia Doppler: può essere in grado di rivelare eventuali calcificazioni o aneurismi renali
• Elettrocardiogramma ed ecocardiogramma: utilizzato per visualizzare l'attività elettrica del cuore per la diagnosi di anomalie nella funzione e per visualizzare direttamente le immagini del cuore, rispettivamente.
 

Trattamento

 Prevenzione dell'infarto del rene.

•Principi generali: poiché quelli con problemi ai reni hanno spesso un'alta pressione sanguigna, spesso è necessaria una prescrizione di farmaci antipertensivi. Alta pressione sanguigna causata da aumento della renina che si presenta nell'insufficienza renale. Se si sospetta che il tromboembolismo sia un rischio, l'uso della terapia anticoagulante può essere giustificato. Se l'atrofia del rene non si è ancora manifestata, deve essere presa in considerazione la terapia di riperfusione.
• Malattia aterosclerotica diffusa e la fibrillazione atriale
• Anticoagulazione: comunemente attuata tramite eparina per via endovenosa seguita da warfarin per via orale. L'eparina viene quindi interrotta una volta che l'INR è stabile e continua con warfarin. L'obiettivo INR è quello di prevenire l'infarto renale a causa di un coagulo tra 2.0 e 3.0. Tuttavia, questo intervallo potrebbe dover essere modificato a seconda della causa.

Trattamento chirurgo in acuto

Terapia endovascolare percutanea: una procedura che apre direttamente i vasi sanguigni nel rene per aumentare la perfusione. Può essere utilizzato per trombolisi, trombectomia e / o angioplastica con o senza posizionamento di stent.
Trombolisi e trombectomia: trattamenti per sciogliere pericolosi coaguli o per rimuovere chirurgicamente un coagulo pericoloso, rispettivamente.
Angioplastica: una procedura che apre il vaso sanguigno ostruito con o senza posizionamento dello stent. Questo può aiutare a migliorare la pressione sanguigna.
Chirurgia: casi spesso riservati o gravi di infarto renale come nei pazienti con occlusione dell'arteria renale traumatica e occlusione dell'arteria renale embolica. Ciò comporta la rimozione chirurgica dell'ostruzione.
 

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