E' l'incapacità a trattenere le urine. Essa è un sintomo e non una malattia; l'essenziale è pertanto fare una diagnosi eziologica per poter praticare un trattamento efficace. Ogni incontinenza necessita di una esplorazione urologica completa. Spesso dipende da cause piu' semplici come impiego di farmaci diuretici o di calcioantagonisti nel paziente iperteso ed assunzione di bevande a base di caffeina, per cui si può avere incapacità a contenere le urine e sgocciolamento, specie nel paziente prostatico. Altre volte una infezione uretrale può dare incontinenza urinaria, specie se contratta durante un rapporto sessuale.
Procedere all'esame clinico del paziente attraverso l'acquisizione de:
Analisi accurata dei disturbi: rapporti con lo stimolo minzionale, minzione conservata oppure no, normale o modificata; incontinenza permanente o intermittente, diurna o notturna; eventuali fattori scatenanti.
Età, sesso, antecedenti, soprattutto ostetrici o chirurgici.
Esame dell'apparato urogenitale: addome (globo vescicale), organi genitali esterni
(prolasso?); esplorazione rettale e vaginale.
Esame neuropsichiatrico.
Esame generale e soprattutto endocrino.
Urografia: è l'esame fondamentale e va associato ad una cistografia minzionale
con un radiogramma postminzionale e una uretrografia minzionale.
Eventuale uretrocistografia retrograda.
Nella valutazione di ogni forma di incontinenza si rendono indispensabili alcuni
esami urodinamici come la cistomanometria (determinazioni delle pressioni vescicali
nelle varie fasi del riempimento e dello svuotamento dell'organo) poi evidenziare
eventuali contrazioni non inibiti del detrusore ovvero una instabilità vescicale
ed il profilo pressorio uretrale (determinazioni delle pressioni uretrali durante
le varie fasi del la minzione) per avere una valutazione quantitativa del tono uretrale
a riposo o sotto sforzo.
In generale, va ribadito il fatto che qualsiasi forma di incontinenza, sia per
le numerose diagnosi differenziali che per il controllo delle terapie adottate,
deve essere sottoposta all'attenzione di specialisti operanti in un attrezzato laboratorio
di Urodinamica.
Essa è indispensabile soltanto quando gli esami clinici e radiologici non hanno
permesso una diagnosi:
uretrocistoscopia;
riempimento vescicale con un colorante (blu di metilene).
Questi esami permettono una diagnosi eziologica.
La terapia è soltanto eziologica. I principali atteggiamenti terapeutici sono raggruppati
nella tabella.
L'incontinenza urinaria "vera" viene oggi distinta in almeno quattro forme.
E' caratterizzata dalla perdita costante delle urine, incontrollabile, a riposo
e sotto sforzo, diurna e notturna, non in relazione con il volume vescicale. Le
cause più frequenti sono:
NEL BAMBINO, le malformazioni congenite come ad esempio l'estrofia o l'epispadia
in cui v'è un deficit anatomico degli sfinteri;
NELLA DONNA, i traumi del collo vescicale e dell'uretra;
NEL MASCHIO ADULTO, i traumi del collo vescicale e dell'uretra membranosa, gli
esiti di prostatectomia radicale per cancro o di adenomectomia prostatica, la atonia
sfinterica di origine neurogena. Non esistono, allo stato attuale, trattamenti farmacologici
in grado di modificare deficit sfinterici strutturali. La terapia può essere chirurgica.
E' caratterizzata dalla perdita improvvisa ed involontaria di urina preceduta da
uno stimolo sensitivo alla minzione fortissimo (minzione imperiosa). In una buona
percentuale di casi è associata ad una incompetenza sfinterica uretrale.
Le cause più frequenti sono:
LE NOXE LOCOREGIONALI su base flogistica, infettiva o degenerativa;
LE ALTERAZIONI NEUROLOGICHE del controllo della minzione (vedi Vescica atonica);
LA INSTABILITà VESCICALE secondaria a cause locali o idiopatica.
La terapia consiste nella rimozione delle cause scatenanti. Nel caso di instabilità
idiopatica o "urgency" su base psicogena i farmaci più attivi sono gli anticolinergici
(Ditropan, Genurin, Detrulisin, Probantim), l'imipramina (Tofranil) ed in
qualche misura anche farmaci cardiovascolari come gli alfaergici (Gutron)
o i calcioantagonisti (Adalat, Fluxarteri). Questi trattamenti vanno comunque
seguiti da uno specialista, preferibilmente operante in un laboratorio di urodinamica.
(incontinenza da sforzo)
Si definisce in questo modo la perdita involontaria di urina con la tosse, gli
starnuti, gli sforzi muscolari ed in generale nel corso di qualsiasi manovra che
aumenti rapidamente e signiicativamente la pressione addominale. Le cause
più frequenti sono:
NELLA DONNA, una ipotonia sfinterica o la riduzione della lunghezza funzionale
uretrale conseguenti a rilasciamento del piano perineale (invecchiamento, menopausa,
pluriparità, traumi del parto) e modificazioni dell'anatomia topografica vescico-sfinterica
secondarie a patologia di vicinato (prolasso dell'utero, crescita fibromatosa dello
stesso);
NEL MASCHIO, i traumi .dell'uretra membranosa o del collo vescicale, gli
esiti di prostatecto-mia radicale per cancro o di adenomectomia prostatica, in molti
casi, per una insufficienza sfinterica preesistente all'intervento.
Essa si basa:
SuII'ANAMNESI e I'ESAME CLINICO; in particolare, nella donna, si fa riferimento
al segno di Marshall (la perdita di urina, innescata da un colpo di tosse, può venire
bloccata dal sollevamento del tessuto vaginale periuretrale da parte dell'esaminatore:
manovra di Marshall positiva);
sulla CISTOGRAFIA, con o senza repere meccanico (catenelle), ma con valutazione
in fase minzionale degli angoli vescicouretrali, segnatamente quello posteriore,
a riposo, in fase di. ponzamento ed in posizione eretta;
SUI DATI URODINAMICI.
La terapia può avvalersi:
di una GINNASTICA DEL PAVIMENTO PERINEALE nei casi lievi (esercizi di Kegel) eventualmente
associati a farmaci alfaergici come la midodrina (Gutron) per potenziare l'attività
della muscolatura del collo vescicale;
della CORREZIONE CHIRURGICA nei casi avanzati o che comunque limitino sensibilmente
la capacità sociale dell'individuo (cistocervicopessi, colposospensione).
Si realizza allorquando la vescica venga distesa cronicamente da un volume urinario
superiore alla norma a causa di una ostruzione, organica o funzionale, cervico-uretrale
(dissinergie vescico-sfinteriche, adenoma della prostata, malattia del collo vescicale).
In queste condizioni la pressione vescicale, almeno fin tanto che il detrusore non
sia irreversibilmente scompensato, può raggiungere valori da superare quelli uretrali,
invertendo il gradiente e dando origine ad una fuga di urina che non cessa se non
quando il gradiente pressorio si è ristabilito.
Le cause più frequenti sono:
NEI BAMBINI, le uropatie ostruttive che possono comprendere le stenosi del meato,
le stenosi uretrali, le valvole dell'uretra posteriore o le sindromi da incoordinazione
minzionale (per ss. la malattia del collo vescicale) e le vesciche neurogene (spina
bifida, lesioni midollari sacrali);
NEGLI ADULTI MASCHI, la causa più frequente è 'adenoma della prostata ostruente
ma anche il :arcinoma prostatico, le stenosi dell'uretra, al-;une forme di vescica
neurogena;
NELLE DONNE è un'evenienza più rara; la si può rilevare in pazienti che sviluppano
una tendenza alla ritenzione (e quindi alla sovradistensione) per algie uretrali
(sindrome uretrale) o per )roblemi psicogeni, oltre a trovarsi nelle malattie disfunzionali
e nelle neurovesciche.
La diagnosi si basa:
SULL'ANAMNESI e I'ESAME CLINICO (importante valutare l'integrità dell'arco
riflesso sacrale con la ricerca del riflesso bulbocavernoso) che rivela spesso il
classico "globo" vescicale;
sui DATI RADIOLOGICI ed URODINAMICI; in particolare, la definizione dell'ostruzione
cervicouretrale è fondamentale appannaggio dello studio urodinamico Pressione/Flusso.
La terapia si avvale:
della RIMOZIONE di un eventuale causa organica di ostruzione;
della RIEDUCAZIONE VESCICALE, nei casi con un substrato neurogeno o psicogeno,
mediante un accurato training minzionale (minzioni ad orari prestabiliti, spremitura
e percussione dell'addome) magari associati a cicli di cateterismo intermittente;
di farmaci che RIDUCANO LE RESISTENZE URETRALI (Arlitene, Lioresal, Dantrium,
Valium) o di TRATTAMENTI CHIRURGICI ENDOSCOPICI (resezione del collo vescicale,
sfinterotomia esterna).
Meccanismo | Eziologia | Caratteri | Mezzi diagnostici | Terapia |
Sbocco anomalo dell'uretere | Fistola uretero-vaginale o uretero-uretrale (congenita o operatoria) | Incontinenza permanente Minzioni conservate | Urografia Uretrocistografia retrograda | Intervento riparatore |
Perforazione vescicale | Fistola vescico-uterina o vescico-vaginale (ostetrica, operatoria o da cancro) | Incontinenza permanente Minzioni conservate oppure no a seconda della grandezza della fistola | Urografia Cistografia retrograda | Intervento riparatore |
Ritenzione vescicale con distensione | Ostacolo cervicale prostatico | Incontinenza goccia a goccia (da rigurgito) | Globo vescicale Esplorazione rettale Urografia Esame urodinamico | Abolizione chirurgica o endoscopica dell'ostacolo |
Piccola vescica sclerotica | Tubercolosi Cistite da raggi Cistopatia interstiziale | Goccia a goccia | Urografia Cistoscopia | Trattamento medico specifico Enterocistoplastica |
Minzione imperiosa da alterazione della mucosa cervico-trigonale
|
Cistiti gravi Cistopatie | Incontinenza tipo "urge" | Anamnesi Uretroscopia Esame urodinamico | Trattamento medico della cistite o della cistopatia |
Ritenzione di urina nell'uretra in fase minzionale | Uretrocele | Incontinenza intermittente post-minzionale | Uretrografia retrogada | Terapia chirurgica |
Insufficienza sfinterica totale | Epispadia Estrofia Chirurgia prostatica | Incontinenza permanente | Esame clinico Esame urodinamico | Intervento riparatore o palliativo |
Insufficienza sfinterica parziale | Parto Prolasso genitale | Incontinenza intermittente ostetrica o da sforzo | Esame clinico Esame urodinamico | Terapia medica o intervento riparatore |
Lesioni delle vie nervose che regolano la minzione
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Vescica neurologica da traumatismo midollare o mielite | Incontinenza di tipo variabile secondo il livello della lesione
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Esame clinico Urografia Esame urodinamico | Terapia eziologica e locale secondo il tipo di lesione Rieducazione
|
Lesioni cerebrali della senilità Enuresi | Incontinenza permanente o incontinenza intermittente notturna | Anamnesi Esame urodinamico | Psicoterapia Terapia medica |