Impotenza sessuale nell'uomo

Si definisce impotenza l'incapacità di ottenere e/o mantenere una valida erezione che consenta il rapporto sessuale adeguato. L'impotenza, dal punto di vista eziologico, si può quindi distinguere in:
a) impotenza psicogena
b) impotenza organica.
Le forme psicogene comprendono:
- nevrosi (d'ansia, necrovi fobico-ossessiva),
- psicosi,
- problemi di coppia (conflitti, gelosie, sterilità),
- problemi sociali (stress lavorativo).

Le forme organiche sono distinguibili invece in forme:
a) umorali, b) vascolari, c) nervose d) locali (d'organo).
Tra le forme umorali si possono raggruppare le impotenze disendocrine, le dismetaboliche, le tossiche e le iatrogene. Le impotenze da causa disendocrina, pur non frequenti, sono relativamente meno rare di quanto non si ritenga comunemente e si possono differenziare in endocrinopatie extragonadiche e gonadiche.

Le forme ipogonadiche possono essere invece primitive come nei casi di anorchia congenita, castrazione, Sindrome di Klinefelter, o secondarie, come nelle forme di ipopituitarismo anteriore o nella sindrome di Kalman.

Le forme umorali dismetaboliche comprendono, invece, quelle malattie metaboliche (per esempio il diabete, l'insufficienza renale cronica, eccetera) che nel meccanismo della erezione ipovalida concorrono oltre che per l'alterazione sistemica, anche per un quadro di neurovasculopatia locale. Le tossicosi rappresentano in questi anni un grosso problema (tossicodipendenti, etilisti) con quadri configurabili sia come endocrinopatia, sia come polineuropatia secondaria alla intossicazione. Infine, tra le forme umorali, occorre sottolineare il ruolo giocato da t'armaci che il paziente assume per altre patologie (betabloccanti, diuretici, antipertensivi, antiulcera, antiepilettici, eccetera) che condizionano per svariati meccanismi neurovasculo-ormonali un deficit erettile.

Le impotenze da cause neurogene possono invece essere secondarie a patologie midollari, congenite o acquisite, o extramidollari. Tra le cause congenite il primo posto spetta alle mielodisplasie, mentre tra le cause acquisite i più frequenti sono i traumi, seguiti dai tumori, dalle sclerosi a placche ed infine dalle lesioni iatrogene. La lesione dei nervi pelvici erigendi può infatti verificarsi con frequenza nella chirurgia demolitiva del bacino, dato il loro decorso laterale al retto e al colon. Nell'ambito, invece, delle cause vascolari è opportuna la distinzione in alterazioni vascolari prossimali (interessanti il segmento aortoiliaco — per esempio la sindrome di Leriche) ed alterazioni vascolari distali (interessanti l'arteria pudenda interna e le arterie proprie del pene).

Le patologie locali più comuni che portano all'impotenza coeundi sono:
• la patologia vasculogenica peniena
• la induratio penis plastica
• gli incurvamenti congeniti del pene.

La patologia vasculogenica peniena è configurabile in alterazioni congenite e acquisite. Le alterazioni congenite sono secondarie a displasia dei vasi arteriosi o venosi, quelle acquisite lo sono a traumi, vasculiti ed aterosclerosi.

Le alterazioni vasculogeniche sono comunque configurabili nelle seguenti tre forme: • da ipoafflusso arterioso
•da accelerato scarico venoso
•da blocco completo ed incompleto dello scarico venoso.
A queste tre forme corrispondono quadri clinici diversi: nelle forme da ipoafflusso arterioso il paziente riferisce erezione ipovalida o assente, mentre in quelle da accelerato scarico la sintomatologia sarà una erezione fugace. Nei casi più rari di blocco dello scarico si avranno quei quadri talvolta misconosciuti di priapismo intermittente notturno. Altra patologia locale peniena, nettamente in aumento per il miglioramento dei mezzi diagnostici, è la Induratio Penis Plastica (I.P.P.). Tale malattia, riferita per primo da La Peyronie nel 1743, è una collagenopatia autoimmune a carattere distrettuale, caratterizzata da un primo stadio infiammatorio ed un secondo degenerativo. La sintomatologia dell'I.P.P. è sostenuta essenzialmente dalla presenza delle placche peniene, che nello stato degenerativo provocano un incurvamento penieno in erezione per mancata estensibilità della placca rispetto alla tonaca albuginea integra.

Ulteriori sintomi che conducono il paziente affetto da I.P.P. al medico sono il dolore in erezione per inglobamento delle terminazioni nervose, un'erezione segmentaria per infiltrazioni delle arterie cavernose ed infine la retrazione del pene (microfallo acquisito) per estensione controlaterale della placca. Gli incurvamenti congeniti penieni sono invece delle malformazioni che conducono in età puberale ad un deficit meccanico per un quadro di incurvamento che impedisce la penetrazione. Tali incurvamenti possono essere associati ad ipospa-dia (patologia peniena con meato uretrale in sede anomala ventrale peniena) o presentarsi isolati. Una corretta impostazione diagnostica e terapeutica non può comunque prescindere dalla conoscenza della fisiopatologia dell'erezione.

Fisiologia dell'erezione

Il meccanismo dell'erezione è dovuto ad una serie di fenomeni neurovasculo-ormonali che sono interagenti ed interdipendenti tra di loro. L'erezione, dal punto di vista vascolare, si basa essenzialmente su due fenomeni:
•l'iperafflusso arterioso
• il blocco dello scarico venoso.
Nella tumescenza (fase di rapido aumento volumetrico senza tuttavia rigidità) si ha un importante afflusso arterioso (da 5 ml a 250ml/min; 25-50 volte rispetto al flusso basale) con una contemporanea diminuzione dello scarico venoso. Nella fase di erezione vera e propria, in cui non si ha più aumento volumetrico, si ha uno stadio isobarico (circa 160-180 mmHg) che determina la rigidità peniena per distensione dell'albuginea ai limiti della sua compliance, ed il flusso arterioso cala al valore di mantenimento minimo, che è tuttavia sufficiente in quanto lo scarico venoso rimane bloccato. Nella fase di detumescenza al repentino calo volumetrico, pressorio e di flusso arterioso, corrisponde un importante incremento dello scarico venoso. Tali variazioni sono possibili in quanto esiste un sistema di controllo neuromuscolare del tono artero-venoso penieno ad opera di strutture che autori identificano in "polsters" che avrebbero la funzione di regolare appunto gli shunts arterovenosi. Su questo "distretto cavernoso" agiscono gli impulsi nervosi di regolazione, attraverso l'innervazione orto e parasimpatica. A livello periferico cavernoso esistono dei recettori specifici (colinergici, alfa e beta adrenergici) su cui agiscono i vari neurotrasmettitori chimici (adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, VIP). Il controllo nervoso dell'erezione è mediato dai nervi pudendi e l'arco riflesso riconosce due centri midollari: quello sacrale (S1-S4) e quello lombare (D11-L2) ai quali giungono impulsi corticali modulatori dai centri superiori. Un altro influsso non meno importante nel meccanismo dell'erezione è quello endocrino che agisce attraverso la liberazione di ormoni (testosterone, DHT) sul determinismo dei caratteri sessuali secondari, sul trofismo del pene e delle gonadi.

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L'erezione peniena è un processo neurovascolare complesso, che comporta il rilasciamento della componente muscolare liscia dei corpo cavernoso combinato con un aumento del flusso arterioso nel pene e con un ridotto deflusso venoso. I nervi, l'endotelio dei sinusoidi e dei vasi maggiori e i muscoli lisci producono trasmettitori e modulatori che controllano il passaggio dallo stato di erezione a quello di rilasciamento dei pene. L'NO svolge un ruolo fondamentale nell'induzione e nel mantenimento dell'erezione. Esso è il mediatore della vasodilatazione colinergica e inibisce la vasocostrizione, in condizioni fisiologiche, ha inoltre un ruolo protettivo sull'endotelio e sui vasi mediante l'inibizione dell'attivazione delle piastrine, dell'ispessimento dello neointima, dei reclutamento di leucociti e dell'ossidazione delle LDL. L'NO è sintetizzato o partire dalla L-arginina con uno reazione catalizzato dallo NO sintasi, della quale sono note 3 forme: di origine endotelicie (eNOS), neuronale (nNOS) e inducibile (iNOS). In risposta a stimoli sessuali, la vasodilatazione determinata dall'NO di origine neuronale inizia l'erezione causando un aumento dei flusso arterioso nel pene, rapido e di breve durata, che si accompagno a un'esponsione fisica dei vasi dei pene e degli spazi sinusoidi. Altri ormoni agiscono sull'equilibrio endocrino e sono essenzialmente la prolattina e, in misura minore, l'estradiolo. Tutte le alterazioni di questi ormoni per svariate patologie agiscono essenzialmente sulla libido. L'approccio medico al paziente che riferisce un'alterata potenza sessuale è complesso e multidisciplinare e inizia con una anamnesi sessuologica mirata: grado e qualità dell'erezione, presenza della libido, profilo psicologico, uso di farmaci o sostanze tossi che, eccetera. Il momento successivo è rappresentato da un esame obiettivo generale seguito da quello specialistico: valutazione del pene, delle borse scrotali, esplorazione rettale. La valutazione iniziale continuerà con esami ematochimici e urinari generici e con un screening endocrinometabolico comprendente lo studio dei parametri epatici, tiroidei, renali, dell'asse ipotalamo-ipofisario-gonadico (LH, FSH, prolattina, testosterone ed estradiolo)

Metodiche diagnostiche

Gli esami diagnostici andrologici specialistici sono
• NPT o Nocturnal Penile Tumescence
• flussimetria peniena Doppler
• test di valutazione del flusso di induzione e mantenimento della erezione (OOE-OME)
test dell'erezione indotta con farmaco infusione endocavernosa
• cavernosografia
• valutazione del riflesso bulbo-cavernoso
• arteriografia selettiva dell'albero arterioso penieno
L'NPT (Nocturnal Penile Tume-scence) è un esame che può essere eseguito in prima istanza per uno screening immediato dell'impotenza (psicogena od organica). Tale esame consiste nella registrazione degli episodi di erezione nei periodi di sonno REM; infatti le alterazioni dell'erezione su base psicogena scompaiono nello stato di sonno REM al contrario di quelle su base organica. La Flussimetria Peniena Doppler è un esame ultrasonico che permette di valutare la velocità dell'onda sismica delle arterie interessate. Questo esame viene eseguito in condizioni di flaccidità e in condizioni di erezione indotta con farmaci vasoattivi iniettati all'interno del corpo cavernoso (Doppler dinamico). Altro test importante è rappresentato dalla valutazione del flusso di induzione e mantenimento della erezione (OOE-OME) che permette di monitorare il flusso occorrente per mantenere l'erezione stessa; questa metodica ci informa sull'integrità del circolo venoso penieno. Il test dell'erezione indotta, che ha duplice significato, diagnostico e terapeutico, consiste nella infusione endocavernosa di farmaci vasoattivi (alfabloccanti) che provocano una erezione artificiale. Tale metodica può essere associata all'esame Doppler (Doppler dinamico penieno) o fornire una documentazione nei casi di incurvamenti penieni (congeniti e acquisiti) non esattamente individuabili in condizioni di flaccidità. La cavernosografia, esame radiologico contrastografico, ci da informazioni sulla morfologia dei corpi cavernosi (alterazioni congenite o acquisite come l'Induratio Penis Plastica e le neoplasie) e sulla componente venosa dell'erezione. Per una corretta valutazione neurologica esiste la prova del riflesso bulbo cavernoso che ci informa sull'integrità dell'arco riflesso (valutazione della velocità di conduzione nervosa). Ulteriore esame cruento è rappresentato dall'arteriografia, che indaga lo stato dell'albero vascolare sia a monte (aortografia), sia a valle (arteriografia selettiva delle arterie pudende).

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