Pap test, significato

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Sei una donna di 50 anni? Vedi delle perdite dai tuoi genitali subito dopo un rapporto e pensi sia normale? Pensi che sia tornato il ciclo mestruale? Hai fatto mai un pap-test? Non è così! Non trascurare mai la perdita di sangue al di fuori del tuo ciclo, si tratta di metrorragia. Devi subito andare dal tuo specialista ginecologo e fare una visita: si potrebbe trattare di una lesione uterina, un polipo cancerizzato, il cancro dell'endometrio o del collo dell'utero

Screening del tumore

E' possibile prevenire il carcinoma del collo dell'utero, e non solo, attraverso dei programmi di screening del carcinoma cervicale attuati su una popolazione femminile target, di età compresa tra i 25 e i 64 anni, mediante un esame etologico: il PAP TEST.
Si chiama PAP TEST in onore di Papanicolau che nel 1941 ha pubblicato il primo lavoro dove evidenziava il valore diagnostico di uno striscio vaginale per diagnosticare il carcinoma dell'utero.

Chi era Papanicolau

Era un ricercatore di origine greca che dovette recarsi negli USA per proseguire i suoi studi. Papanicolau ebbe un intuito: studiando le cellule dei tumori dell'utero, con il termine discariosi,  capì che era possibile la distinzione fra le cellule cancerose e quelle precorritrici del cancro dell'utero. Le prime hanno un nucleo bizzarro ma non sono alterate nella loro totalità. Mentre le seconde non solo hanno un nucleo più grande ed irregolare, ipercromatico, ma sono totalmente alterate con forma bizzarra. Dopo il 1945 un grande impeto fu dato al valore dello striscio vaginale dall'American Cancer Society. La società scelse come direttore medico il suo grande amico Charles Cameron. Uno dei primi a riconoscere il potenziale del Pap-test nel ridurre la mortalità per cancro della cervice. I due si incontravano regolarmente per discutere del lavoro. in breve i suoi lavori divenne un caposaldo nella prevenzione del cancro uterino.

 Questi studi vennero mortati avanti attraverso studi effettuati sul porcellino d'india e sulla moglie che giornalmente si sottoponeva prelievi citologici vaginali Papanicolau ha anche messo in atto una colorazione (colorazione di Papanicolau) che permette di colorare in maniera adeguata questi strisci e vedere le alterazioni cellulari.

Procedura del test

Intanto viene raccomandata l'astensione dai rapporti sessuali,  a meno di 24 ore dal prelievo, con o senza il preservativo, perchè causano alterazioni infiammatorie (da azione meccanica), alterazione della flora batterica, eventuale presenza di materiale amorfo esogeno. L’eventuale presenza di spermatozoi, non interferisce con la valutazione delle cellule epiteliali. In caso di cervice con un eccesso di muco, sangue, essudato infiammatorio, si deve pulire la cervice prima del prelievo utilizzando una pinza portabatuffoli per togliere il materiale in eccesso e poi un tampone di garza asciutta. Non utilizzare ovatta: lascia residui!!!!; • Non lavare la cervice con un getto di acqua o soluzione salina: l’applicazione di soluzione salina altera l’equilibrio elettrochimico delle cellule causando degli aspetti artefattuali di rigonfiamento o rottura delle strutture cellulari che ne impediscono una corretta valutazione microscopica.Per l'esecuzione del Pap test viene prelevata una piccola quantità di cellule del collo dell'utero con la spatola di Ayre di plastica (non legno) o citobrush e un tampone cervicale. Il campionamento dell’endocervice si esegue con una rotazione del Cytobrush di 90-180°. Ulteriore ruotazione del brush non migliora la rappresentatività del prelievo e può causare sanguinamento. • Solo l’introduzione del Cytobrush, in quanto ricoperto di setole su tutta la sua circonferenza, fornisce un campionamento rappresentativo dell’intero canale endocervicale + la rotazione del Cytobrush fornisce un campionamento più “profondo” ma non deve superare i 180° perchè troppo energico e causa di sanguinamento. La donna viene posizionata in posizione ginrecologica, viene posizionato lo speculum e si impiega la spatola per ottenere un campione di cellule. La spatola ha una forma complementare all'anatomia della cervice e una volta inserita è in grado di prelevare cellule dall'esocervice grazie a una rotazione di 360°; il tampone invece, del tutto simile a quelli usati per la faringe, preleva esattamente le cellule dall'endocervice penetrando nell'orifizio uterino esterno. Nel pap test convenzionale le cellule vengono quindi strisciate su un vetrino per l'esame di laboratorio. Nel pap test in fase liquida una macchina provvede ad allestire un preparato a "strato sottile". Nei test di ultima generazione o "thin", si immette il materiale dentro soluzioni liquide, per evitare gli artefatti della fissazione in vetrino.

Devono essere effettuati dei prelievi nelle varie zone, anche oltre la regione di trasformazione (all'interno) per essere sicuri circa la presenza i cellule della giunzione squamocellulare. Solitamente i prelievi vengono fatti nel fornice vaginale posteriore e vengono poi "strisciati" su un vetrino che sarà analizzato. Papanicolau si limitò dare un risultato che era: striscio maligno, non maligno, sospetto per neoplasia. Solo nel 1988 a seguito della conferenza fu proposta una nuova classificazione che è attualmente in uso, sebbene con piccole modifiche: è la classificazione di Bethesda. Il sistema di Bethesda ha il vantaggio di aver introdotto delle innovazioni che hanno permesso di fornire indicazioni (ci sono / non ci sono cellule maligne) in un vero e proprio reperto diagnostico che ci dice che tipo di lesione c'è in quel determinato striscio in quel determinato momento. Ha introdotto anche delle terminologie nuove, come lesione squamosa intraepiteliali (SIL) che non è altro che l'equivalente citologico della CIN. Il termine introdotto è quindi un sinonimo di displasia e ha il vantaggio di dividere le lesioni in due gruppi: di alto e di basso grado (L-SIL e H-SIL, low-SIL e high-SIL), perché la possibilità di distinguere le lesioni in due gruppi da una maggiore affidabilità rispetto a una classificazione in più gruppi: se voi dovete classificare qualche cosa meno "contenitori" ci sono e meno errori ci sono! Ha anche un valore clinico perché le lesioni di basso grado possono essere trattate in un modo, quelle di alto grado in un altro: tra le L-SIL rientrano le lesioni condilomatose e le CINI, tra le H-SIL rientrano le CIN2 e le CIN3 e io vi ho detto che la maggior parte delle CIN1 regredisce, quindi per le L-SIL sarà sufficiente una sorveglianza "non invasiva" mentre per le H-SIL (cin2 3) è necessario approfondire il tipo di sorveglianza con colposcopia, prelievi bioptico ecc..

Un'altra introduzione è stata quella dell'ASCUS, contenitore dove si mettono i casi dubbi: teniamo presente che noi stiamo sempre analizzando delle cellule si sono sfaldate e non un preparato istologico; le cellule staccate possono presentare delle alterazioni che possono essere displastiche o altre alterazioni (flogosi ecc) quindi se non c'è questa certezza queste cellule vengono classificate in questa condizione di standby che richiede una ulteriore valutazione in modalità diversa (che poi vedremo successivamente).
Ovviamente il prelievo deve tener conto del ciclo: deve essere fatto intorno alla decima-dodicesima giornata del ciclo, quindi lontano dalla mestruazione perché il sangue potrebbe determinare delle coperture, dei mascheramenti.
Il referto può essere negativo per lesioni intraepiteliali o malignità ma positivo per infezione; quest'infezione deve essere indicata ed è alla base delle cerviciti flogosi della cervice.
Le cerviciti si configurano per la presenza nell'epitelio della cervice di un infiltrato linfocitario, monocitario a seconda dell'agente patogeno. Tra i principali microrganismi ricordiamo: Trichomonas Vaginalis, Candida (soprattutto in soggetti con deficit immunitari), HSV. Possiamo anche trovare dei referti non neoplastici come alterazioni cellulari reattive associate a radiazioni, dispositivi intrauterini o atrofie.

Tipi di agenti patogeni repertati in corso di pap-test

Funghi (per esempio, la Candida)
Batteri (per esempio, la Gardnerella)
Virus (per esempio, il Papilloma Virus o HPV)
Trichomonas, un protozoo che provoca infiammazione
altri tipi di lesioni intra-epiteliali.

Cellule alterate al pap-test

Un coilocita è una cellula epiteliale squamosa che ha subìto una serie di modificazioni strutturali, che si manifestano come risultato di un'infezione della cellula da parte del virus del papilloma umano.

I coilociti possono presentare le seguenti alterazioni nucleari:

- Ingrossamento nucleare
- ipercromasia
- granuli di cromatinagrossolani
- variazioni nelle dimensioni e nella forma del nucleo
Le alterazioni nucleari si accompagnano ad "aloni" citoplasmatici, formati, a livello ultrastrutturale, da vacuoli perinucleari, cambiamento citopatico provocato da E5, proteina codificata da HPV, che si localizza nelle membrane del reticolo endoplasmatico. Le alterazioni nucleari con l'alone perinucleare associato prendono il nome di "atipia coilocitica".

Quindi ci sono delle cellule che presentano delle alterazioni che potrebbero essere interpretate come lesioni di alto grado, quindi salta quella fase di CIN1; poi abbiamo le L-SIL, le H-SIL e il carcinoma squamoso della cervice. Tra le ghiandolari abbiamo cellule atipiche, cellule a potenziale neoplastico e il carcinoma. Questo tipo di screening basato sul richiamo delle donne, comprese tra i 25 e i 64 anni, ogni 2-3 anni ha portato oggi a risultati incoraggianti: negli ultimi 30 anni in Italia il carcinoma della cervice è stato ridotto dei 2/3. Il PAP test, ovvero la valutazione dello striscio, rappresenta il più potente sistema di screening attualmente esistente in oncologia, questo perché è basato su due fatti: le donne vengono chiamate periodicamente nel periodo critico d'insorgenza e accuratezza del test. Da 20/100.000 casi a 7/100.000 casi negli ultimi trent'anni.
Ritorniamo sul Coilocita che abbiamo visto prima: rappresenta l'alterazione determinata dal virus HPV, sono cellule atipiche che presentano un alone perinucleare.

Infezione da HPV

Può esistere il carcinoma della cervice senza infezione da HPV? Di fatto no, è stato visto che HPV e carcinoma della cervice sono strettamente legati: in tutti i carcinomi si evidenza la presenza del virus. Il virus venne scoperto con l'avvento della PCR.
L'infezione virale è estremamente diffusa: l'80% della popolazione femminile sessualmente attiva contrae il virus almeno una volta, l'infezione persiste per un tempo variabile (circa 2 anni) e poi scompare; questo spiega perché scompaiono le CID, perché gli effetti sono legati al virus. Solo una porzione delle infezioni diventano persistenti a seguito delle deficienze del sistema immunitario del pz, del fumo ecc.. e quindi il genoma virale si integra nel genoma della cellula ospite e comincia a dar luogo alle trasformazioni alla base delle CID di basso grado, le quali nella maggior parte dei casi regrediscono entro 5 anni; dopodiché se l'integrazione virale persiste la CID diventa di alto grado, anche qui regressione fino al 70% delle giovani e fino al 30% delle donne con più di cinquant'anni (perché nella popolazione giovanile il virus è molto più frequente), alla fine del percorso si arriva al carcinoma invasivo. Come vi dicevo per arrivare al carcinoma ci vogliono decine di anni.
HPV ha un tropismo per le cellule epiteliali delle mucose quindi lo possiamo trovare anche a livello di altri distretti, come orofaringe, però qui l'associazione infezione/neoplasia è molto meno stretta, saranno indispensabili altri fattori. Esistono varie specie di HPV:
. un gruppo che interessa le mucose del tratto genitale
. un gruppo che interessa la cute, responsabili della comparsa delle verruche
. un gruppo che interessa gli animali
Il primo gruppo è sicuramente quello più importante; in ogni gruppo troviamo diversi tipi virali raggruppati in specie.
I tipi virali riscontrati sono più di 100 (30 quelli del tratto genitale) e li possiamo dividere in genotipi a basso rischio oncogeno (associati a lesioni benigne) e genotipi ad alto rischio oncogeno. Qui però si fa confusione perché si pensa che i virus ad alto rischio oncogeno è quello che da il cancro, invece NO: l'infezione che vi dicevo c'è nella stragrande maggioranza delle persone interessa tutti i tipi, le infezioni possono essere singole o multiple.
Il 6 e l'11 sono quei tipi legati più a lesioni condilomatose, il 16 e il 18 sono invece legati a lesioni di alto grado.
Il virus è a dna circolare (7900 paia di basi), ha un capside prodotto dai geni L, ha tropismo per le cellule epiteliali. Il capside è costituito da due proteine strutturali LI e L2 e da altre proteine E (da El a E7) regolatrici non strutturali, responsabili, tra l'altro, dell'effetto citopatico del virus (soprattutto E6 ed E7), dell'interferenza nel legame con le citocheratine (E4). Il virus non determina necrosi cellulare ma una volta internalizzato nella cellula si replica, viene assemblato e liberato con le proteine Early (E) e Late (L). Il potere oncogeno del virus è legato alle proteine E6 ed E7 in quanto interferiscono con due geni oncosoppressori: p53 e RB (il gene del retinoblastoma).
Nel momento in cui il virus si integra determina una rottura a livello della E2, la quale ha funzione di regolazione del virus nell'espressione di E6 ed E7, quindi rompendosi in E2 il virus non ha più controllo della regolazione e produce E6 ed E7 in maniera abnorme. Questo, nella cellula infettata, determina una interferenza nella normale funzione di "e2f", fattore di trascrizione regolato dal gene RB, e al contempo di p53 che, così alterato, determina un mancato blocco in GÌ della cellula, la quale continua quindi a proliferare con un genoma alterato.
Ovviamente il genoma alterato non potrà essere riparato, gli errori si accumulano e questa "instabilità genomica" porterà poi al cancro, tutto questo nel corso di DECENNI, non è una cosa immediata. Importante è distinguere le infezioni transitorie dalle infezioni persistenti, e anche il tipo di virus contratto. I vari passaggi che abbiamo visto sono condizionati dalle difese dell'organismo (un pz defedato ha una situazione differente rispetto a un soggetto sano), dall'età, dai rapporti sessuali, fumo, sistema immunitario, uso di contraccettivi orali (che hanno una azione favorenti nei confronti della proliferazione). Più del 70% dei cancri presentano infezione da HPV 16 e 18 (che sono ubiquitari), anche se altri virus sono stati riscontrati.Immagine correlataImmagine correlata

Fino a qualche anno fa, e ancora adesso in alcune parti, l'HPV TEST viene proposto nel triage delle lesioni ASCUS. Abbiamo detto che se abbiamo un ASCUS non sappiamo quello che è -> andiamo a fare il TEST HPV -> Se il test è positivo vuol dire che queste lesioni sono displastiche e facciamo la colposcopia ; se il test è negativo occorre ripetere entro 6 mesi.
Attualmente in Italia l'HPV TEST è previsto in tre condizioni: triage della citologia borderline ASCUS nello screening primario di studi sperimentali nel caso di pz trattate (per vedere se il virus persiste o meno)

Nel triage della citologia borderline il PAP test ha una sensibilità variabile, non alta, mentre l'HPV TEST ha una sensibilità elevatissima: allora questo test è importante non perché c'è l'infezione ma se NON CE' l'infezione ovvero chi non ha l'infezione può stare tranquillo (ha valore predittivo negativo); chi ha l'infezione non significa niente!
Si è proposto ultimamente di ribaltare la situazione: utilizzare prima l'HPV TEST, che è più sensibile e meno specifico, per selezionare tutte le persone infette e poi questo gruppo viene sottoposto al triage con la citologia, che è invece più specifico. Questa è una linea guida ormai in uso in America, in Italia invece lo facciamo in maniera sperimentale solamente in due regioni ma non è stato ancora esteso a tutta la nazione.

L'HPV è contratto dalle donne nell'80% della popolazione femminile nel corso della vita; il 46% ha una probabilità elevata di contrarre il virus a tre anni dal primo rapporto sessuale, pur avendo avuto un solo rapporto. Quindi il concetto "+ rapporti sessuali = + possibilità di contrarre il virus" è vero ma fino a un certo punto! Infatti il virus può, seppur in maniera minore, essere contratto anche con oggetti contaminati che entrano in contatto.
Esistono un vaccino anti-HPV quadrivante (anti 6-11-16-18) proposto anche gratuitamente dalla regione siciliana alle adolescenti per prevenire un danno importante; ricordate però che il vaccino copre solo nei confronti di 1/3 dei virus circolanti.

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