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Il glucagonoma in campo medico, si intende una forma rara di neoplasia che interessa le cellule alfa del pancreas, la sua attività peculiare è quella di secernare l'ormone chiamato glucagone, provococando nell'individuo iperglicemia. La sua progressione è quasi sempre a carattere maligno.
La prima descrizione di questa neoplasia risale a Becker et all., nel 1942; si trattava di un paziente con eruzione cutanea, diabete mellito ed anemia, Ma solo nel 1974 Mallison descrive la sindrome in 9 pazienti con elevazione del glucagone plasmatico.
La malattia detta "glucagonoma" è stata posta con frequenza crescente in tutte le
età dai 20 ai 73 anni.
Glacagonoma , eritema necrolitico migrante
Il reperto clinico è una forma di dermatite
eczematosa, denominata "eritema necrolitico migrante". Le lesioni hanno un'evoluzione
caratteristica in 7-14 gg, da macule passano a
bolle, a cui segue la necrosi centrale
delle stesse ed una desquamazione. Dopo tali manifestazioni può persistere
una pigmentazione bronzea dopo risoluzione. Non raramente, le lesioni si presentano
con maggiore evidenza in aree sottoposte a frizione, come gli inguini, il perineo,
le mammelle e le natiche, così come al volto ed alle estremità distali. I pazienti
si presentano pure con glossite atrofica e
stomatite. Il meccanismo
per il quale si sviluppano queste manifestazioni cutanee non è chiaro, ma non sembra
essere in relazione con i livelli plasmatici di glucagone.
La somiglianza delle
lesioni a quelle osservate nella carenza di zinco ha suggerito esperimenti di terapia
con zinco, con alcune rimarchevoli risposte. Sono state implicate nella patogenesi
dell'eruzione cutanea carenze di aminoacidi e di acidi grassi essenziali, osservate
nei pazienti con glucagonoma, presumibilmente conseguenti alle azioni metaboliche
dell'ormone. Norton e collaboratori hanno riferito che la somministrazione parenterale
di aminoacidi senza aggiunta di zinco né di acidi grassi diede luogo ad una rapida
regressione delle lesioni cutanee. Tuttavia, una risoluzione dell'eruzione cutanea
è stata segnalata verificarsi dopo semplice idratazione con glucosio e fisiologica
salina; perciò, ulteriori ricerche sono necessarie per confermare l'eziologia dell'eritema
necrolitico migrante.
In
aggiunta alle lesioni cutanee, il glucagonoma è associato con numerose altre manifestazioni
cliniche caratteristiche. Tutti i pazienti tendono a presentare importante calo
ponderale, anche quando il tumore è piccolo e non maligno, a causa della attività
catabolica generale del glucagone.
Lo stesso meccanismo viene ritenuto responsabile
dell'anemia normocitica normocromica, pure osservata in
quasi tutti i pazienti con glucagonoma. Pure il diabete mellito od una dimostrabile
ridotta tolleranza al glucosio vengono osservati in virtualmente tutti i pazienti.
In generale, il diabete è lieve e facilmente controllato con dieta o piccole dosi
di insulina, ma talora ci si imbatte nella chetoacidosi
diabetica.
La presenza di diabete nei pazienti con glucagonoma ha interessato
i ricercatori per il possibile ruolo eziologico di un eccesso di glucagone nell'intolleranza
al glucosio dei diabetici ad inizio in età matura. Come prima ricordato, si notano
frequentemente ipolipidemia ed ipoaminoacidemia nei pazienti con glucagonoma. In
una minoranza di pazienti sono stati pure osservati disturbi psichiatrici e neurologici,
diarrea e fenomeni tromboembolici. La diagnosi di glucagonoma dovrebbe essere sospettata
in qualsiasi paziente diabetico con la caratteristica eruzione cutanea.
Il livello plasmatico di glucagone, misurato con metodo radioimmunologico, dovrebbe
superare i 500 pg per mi.86 Sebbene il glucagone plasmatico normale debba essere
inferore a 150 pg per mi, taluni pazienti con diabete mellito,
insufficienza renale,
cirrosi, lesioni traumatiche acute, batteriemia,
o sindrome di Cushing hanno
livelli compresi tra 150 e 500 pg per ml. La somministrazione endovenosa di glucosio
diminuisce il glucagone plasmatico nei pazienti con glucagonoma, ma, paradossalmente,
i carboidrati per os causano un aumento.
Ciò può conseguire ad una massiva liberazione
di enteroglucagone, che può in parte dare una reazione crociata con l'anticorpo
usato per la determinazione radioimmunologica del glucagone.
oppure cfr indice argomenti sui tumori
Clinica
Alterativamente, può
trattarsi semplicemente di una manifestazione della regolazione anormale delle cellule
neoplastiche. Le forme molecolari del glucagone che circolano nel plasma dei pazienti
con glucagonoma sono alquanto diverse da quelle dei soggetti normali.
Con la gel-filtrazione
del plasma normale sono state evidenziate quattro forme molecolari di immunoreattività
glucagono-simile, grosso glucagone (P. mol. 30.000), proglucagone (P. mol. 9.000),
glucagone (P. mol. 3.500) ed un'immunoreattività glucagono-simile con peso molecolare
2.000.
Nei pazienti con glucagonoma, si trovano aumenti principalmente nelle frazioni
proglucagone e glucagone. Tuttavia, le modificazioni sono solo relative e, perciò,
in ogni singolo paziente il quadro cromatografico del suo glucagone plasmatico può
essere di difficile interpretazione.
Come nel caso di altre sindromi da tumori
delle isole pancreatiche, i glucagonomi sono lentamente progressivi, ma la maggioranza
dei pazienti hanno lesioni maligne con metastasi. Higgins e collaboratori riferirono
nella loro rassegna che solo 20 pazienti su 47 avevano tumori circoscritti al pancreas
al momento della diagnosi e 3 di quei pazienti manifestarono successivamente metastasi
epatiche.
La maggior parte dei tumori primari (30 su 47) furono trovati nel corpo
e nella coda del pancreas, alcuni (4 su 47) furono trovati nella testa, ed il resto
erano troppo estesi per individuare il loro punto d'origine. In contrasto con gli insulinomi, la larga maggioranza dei glucagonomi hanno un diametro superiore a 3
cm al momento della diagnosi e possono quindi essere localizzati con mezzi non invasivi
come gli ultrasuoni o la tomografia assiale computerizzata. La diagnosi di glucagonoma
in uno stadio più precoce del suo sviluppo può essere difficile perchè i sintomi
ad esso associati sono alquanto più insidiosi. La resezione chirurgica è il trattamento
d'elezione.