Sindrome erosiva da stress (SRES)

appunti del dott. Claudio Italiano

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Il vostro caporeparto vi stressa? La moglie è andata via di casa con un amico di colore per ballare il tango? Siete senza un euro in tasca ed il direttore della banca vi chiama per pagare le rate del mutuo e muovere il vostro "conticino" e magari vi hanno già staccato la luce e dite agli amici che state al lume di candela perchè siete romantici? Nel frattempo vi è venuto mal di testa e continuate a prendere aspirina (!).Avete notato ancora che fumando o prendendo caffè e perfino un grissino, il dolore alla bocca dell'anima si è accentuato. Probabilmente siete affetti da ulcera da stress. Le cose sono due: o seguite i miei consigli o prende te provvedimenti drastici, come cambiare lavoro, cambiare la moglie e mandate il vostro capo a quel particolare paese. Ora scherzi a parte, un ulcera da stress è una questione delicata, che necessita di cure serie e di accertamenti del caso, non ultima una gastroscopia. Stamattina, infine, avete avuto mal di pancia, nausea e feci scure come la pece. Di che cosa stiamo parlando?

 Si parla in maniera indistinta di “ulcera da stress”, “malattia mucosale legata a stress”, “gastrite acuta da stress”. Le lesioni da stress possono interessare lo stomaco e l’esofago e manifestarsi come erosioni puntiformi multiple o ulcerazioni superficiali entro alcune ore da un fatto stressogeno che può essere dato da:

  • malattia critica

  • trauma

  • intervento chirurgico

  • pazienti sottoposti a terapia intensiva nell’ambito delle Rianimazioni (70-80% dei casi)

  • ustioni

  • sepsi

  • lesioni craniche con ipertensione endocranica

  • insufficienza sistemica multi organo (MOF)

  • lesioni estese, disfunzioni epatiche

  • polmonite ab ingestis
  • Endoscopicamente si evidenziano ulcere superficiali ed erosioni diffuse in genere in antro o piccola curva gastrica, che non necessariamente debbono sanguinare oppure che provocano scarso stillicidio ematico, con scarsa reazione infiammatoria circostante, come di petecchie emorragiche, oppure talora possono confluire determinando quadri drammatici di sanguinamento imponente (cfr emorragie intestinali); non è raro, perciò,  avere importanti ematemesi o aspirato gastrico ematico o emorragie importanti dal tratto intestinale alto, con repentino calo del tasso emoglobinico di 2 g/dl (cfr anemia) e necessità di trasfondere anche 2 unità di sangue nell’arco delle 24 ore.
    Endoscopia: erosioni antrali da stress e tratti di mucosa con erosioni più approfondite

    EGDS, gastrite acuta da stress

    La SRES è responsabile di morte nel 30-80% dei pazienti critici, se è presente ovviamente una emorragia massiva.

     

    Fisiopatologia gastrite da stress

    Perché si abbia una SRES è necessario che si sviluppino delle lesioni della mucosa gastrica ed esofagea a seguito di impennate di acido e pepsina, che sonoi due fattori chiavi per la lettura della sindrome erosiva. E’ chiaro che gli eventi che costituiscono uno stress per l’organismo, una condizione cioè in cui il corpo è pressato da eventi morbosi si ha un aumento della secrezione di acido mediata dalla gastrina, con squilibrio fra i cosiddetti fattori lesivi e protettivi di mucosa. Infatti la mucosa è tenuta integra dalla microcircolazione che garantisce un apporto adeguato di nutrienti, la produzione di muco, la capacità di neutralizzare i pericolosi ioni idrogeno, per cui l’ischemia della mucosa è alla base del danno e, dunque, uno shock ipovolemico è responsabile della liberazione di citochine pro-infiammatorie e della aumentata produzione di catecolamine. La riduzione del flusso ematico di mucosa, a sua volta, causa acidosi endocellulare e liberazione di NO (ossido nitrico) e radicali ossidanti, con aumento di permeabilità cellulare, riduzione della capacità di tampone mucosale e della produzione di prostaglandine che svolgono azione protettiva, tanto che vengono addirittura impiegate in terapia. Quando questi fattori causano la penetrazione dello ione idrogeno in retrodiffusione acida, allora si rompe la barriera cellulare epiteliale e compaiono le erosioni e le emorragie.

    Fatttori di rischio predittivi di SRES

    Lo sanno bene i rianimatori che temono per le complicanze del paziente in rianimazione, specie se affetto da polmonite nosocomiale. Quando alcuni parametri bioumorali come per esempio le piastrine se scendono sotto  50.000/mm3 e se l'indice INR (indice normalized ratio, cioè indice di coagulazione) si abbassa pericolosamente sotto 1,5, allora c’è serio rischio di emorragia, specie se il paziente è in ventilazione assistita da più di 48 ore.

    Pannolone sporcato da feci picee:melena

    melena, feci come la pece

    Sintomatologia.

    Il paziente può essere più o meno sintomatico nel senso che l’emorragia può essere anche misconosciuta ed occulta, più difficilmente evidente. alora si può manifestare  con ematemesi e melena (cfr emorragie gastrointestinali), cioè emissione di feci scure, dal (greco mèlanos aimà) dal sondino naso-gastrico di aspirazione o, più semplicemente, con l'emissione di feci scure.

    Cura

    La cura e le indagini sono sempre a cura del vostro medico.

    In generale le linee guida consigliano di tenere il paziente a digiuno in nutrizione parenterale totale nelle condizioni più severe, quando, per es. compare anche vomito ematico o melena importante. . Occorre impiegare in profilassi inibitori di pompa protonica o antagonisti del recettore H2 per somministrazione endovenosa nel paziente critico(omeprazolo e ranitidina), per impedire che il pH scenda sotto 3,5 e che si attivi il pepsinogeno in pepsina, Inoltre l’aggregazione piastrinica avviene solo in ambiente debolmente acido, cioè fino a pH 5,9, per cui a valori particolarmente acidi le piastrine non bloccano l’emorragia. Gli antiacidi riducono del 15-20% la frequenza del sanguinamento, se la titolazione acida è mantenuta a ph > a 4. Agenti mucosali, quali sucralfato (il vecchio antepsin e/o sucramal) sono protettori della mucosa e possono svolgere un ruolo nella protezione della mucosa, anche somministrati con il sondino. Ricordiamoci, però, che colorano le feci di scuro e, pertanto, non allarmiamoci pensando sempre a melena; si può trattare solo di una cura con il ferro per es. oppure state assumendo il buon antepsin, come antiacido.

    Nel caso di condizioni cliniche più banali, per es. un classico bruciore di stomaco, il vostro medico vi prescriverà in genere degli inibitori di pompa protonica per bocca (lansoprazolo, omeprazolo), va bene anche la ranitidina; se il paziente non inghiotte ci sono formulazioni per os che si sciolgono in bocca. Tali farmaci si assumono al mattino. A questi farmaci, che vanno protratti per almeno 15 giorni, vanno aggiunti anche antiacidi per os, da assumere lontano dai pasti; ve ne sono tantissimi, basta andare dal medico o direttamente dal vostro farmacista. In caso di mancanza di meglio, può andare bene il vecchio limone e bicarbonato, senza esagerare con latte e antiacidi. (attenzione alla  milk alkali syndrome!). Nel frattempo non assumete aspirina per bocca, altri antidolorifici, evitate il fumo, caffè, cioccolata, menta, dolci e, soprattutto, il brodo di carne che è micidiale per la produzione di acido.

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